Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при

Содержание
  1. Пролапс митрального клапана: систолический щелчок, не связанный с изгнанием крови и конечносистолический шум
  2. Определение
  3. История
  4. Классификация
  5. Патофизиология и прогноз
  6. Пролапс митрального клапана иногда приводит к тяжелой клапанной регургитации, требующей хирургического лечения
  7. При пролапсе митрального клапана часто наблюдаются аритмии, особенно экстрасистолия разного рода, хотя возможны пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии
  8. Считается, что пролапс митрального клапана повышает риск тромбоэмболических инсультов
  9. Функциональные жалобы
  10. Аускультация сердца. Исследование сосудов
  11. Правила аускультации
  12. Точки аускультации сердца
  13. Тоны сердца
  14. Изменение тонов сердца
  15. Дополнительные тоны сердца
  16. Шумы сердца
  17. Внутрисердечные шумы
  18. Органические шумы
  19. Функциональные шумы
  20. Внесердечные (экстракардиальные) шумы
  21. Определение свойств артериального пульса
  22. Измерение артериального давления
  23. Аускультация сердца
  24. Устройство стетофонендоскопа
  25. Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы
  26. Тоны сердца в норме
  27. Ослабление и усиление тонов сердца
  28. Расщепление тонов сердца
  29. Добавочные тоны сердца
  30. Аускультация сосудов

Пролапс митрального клапана: систолический щелчок, не связанный с изгнанием крови и конечносистолический шум

Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при

Продолжаю учебник по аускультации. Кроме тонов изгнания в систолу можно встретить очень характерный тон: среднесистолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Все, кроме тонов изгнания и среднесистолического щелчка пролапса митрального клапана в систолу ничего и не встретишь. По крайней мере в учебниках и руководствах по аускультации.

Определение

При пролапсе митрального клапана одна или обе его створоки смещаются в систолу в левое предсердие. При этом створки деформируются, выгибаясь дугой (на рисунке показан пролапс задней створки митрального клапана и происхождение его аускультативных симптомов).

Резкое смещение створок в сторону левого предсердия под действием быстро нарастающего давления в левом желудочке способно производить высокочастотный тон.

Хотя он не всегда совпадает с серединой систолы, этот тон называется среднесистолическим щелчком (на рисунке ССЩ) или систолическим тоном, не связанным с изгнанием крови.

Деформированные в систолу створки могут терять конгруэнтность, что создает условия для митральной регургитации.

Поскольку створки деформируются и пролабируют не в самом начале систолы, а через определенное время после ее начала, систолический шум митральной регургитации начинается через определенную паузу после первого тона, обычно сразу после среднесистолического щелчка. Такой шум называется конечносистолическим шумом (ШУМ на рисунке).

Итак, пролапс митрального клапана аускультативно проявляется среднесистолическим щелчком и конечносистолическим шумом.

Это классическое хрестоматийное описание, такой вариант часто встречается и практически однозначно указывает на пролапс митрального клапана.

Впрочем, спектр аускультативных проявлений пролапса митрального клапана широкий и пестрый. Специфичность других вариантов аускультативной картины пролапса, вероятно, ниже. О них я расскажу позже.

История

Аускультативная картина пролапса митрального клапана, который, к слову, встречается часто, довольно яркая. Поэтому ее многократно описывали задолго до фактического открытия этого синдрома Джоном Барлоу в 1960-х годах.

Например, лет пятнадцать назад я встречал описание картины пролапса митрального клапана в одной из статей Василия Парфеновича Образцова. За давностью ссылку дать не могу. Образцов жил и работал в Киеве на рубеже XIX-XX веков. Он описал среднесистолический щелчок, а так же указал на доброкачественность этого симптома.

В 1913 году Галлаварден объяснил происхождение среднесистолического щелчка плевро-перикардиальными спайками, которые обнаружил при аутопсии. В эпоху туберкулеза было естественно найти спайки на вскрытии. Мнение Галлавардена было потом широко распространено.

Длительное время мелодия сердца из комбинации первого и второго тона плюс дополнительный систолический тон называлась «систолическим галопом». Этот термин сегодня не применяется.

В 1880 году Уильям Ослер опубликовал наблюдение о необычно громком прекардиальном шуме у девочки. Шум был слышен на расстоянии, но периодически становился тихим или исчезал совсем. В остальном девочка была абсолютно здорова. Такой шум возможен при пролапсе митрального клапана. Статья эта в свое время наделала много шума.

Писатель Артур Конан Дойл был знаком с ней. В одной из его историй о Шерлоке Холмсе «Знак четырех» есть момент, когда человек по фамилии Шолто просит доктора Ватсона послушать свое сердце. Этот момент есть и в старом советском фильме «Сокровища Агры». Есть мнение, что эта часть повествования инспирирована статьей Ослера.

Длительное время щелчок и шум не увязывались как части одного синдрома. В 1960-х Джон Барлоу опубликовал ангиографические доказательства связи среднесистолического щелчка/конечносистолического шума с пролапсом задней створки митрального клапана.

Позже были разработаны критерии эхокардиографической диагностики пролапса: сначала в для М-режима, потом для двумерного сканирования. Критерии были несовершенны, так как давали гипердиагностику пролапса митрального клапана. Оказалось, что это обусловлено тем, что форма митрального кольца не плоская, а седловидная.

Иными словами, в плоскости митрального кольца разные его сегменты находятся на разных уровнях. Поэтому при верхушечном доступе створки митрального клапана визуально часто смещаются за митральное кольцо, что поначалу интерпретировалось как пролапс.

Критерии диагностики пролапса позже были уточнены, и сегодня эхокардиография считается эталонным методом диагностики этого синдрома.

Мой опыт, впрочем, говорит о том, что есть больные, у которых четко определяются аускультативные симптомы пролапса, но эхокардиографически пролапс поначалу не определяется. В большинстве случаев при повторном целенаправленном эхокардиографическом исследовании пролапс все же выявляют.

Обычно это связано с тем, что пролабирует не всегда вся створка митрального клапана, а лишь сегмент, и этот сегмент может не попасть в плоскость сканирования.

Следовательно, чувствительность эхокардиографии не идеальна и аускультация остается ценным методом диагностики пролапса митрального клапана.

Классификация

Вариантов пролапса митрального клапана несколько. Самый доброкачественный — первичный пролапс митрального клапана. В этом случае есть только пролапс и все. Прогноз в этом случае наиболее благоприятный, хотя не ясно, насколько он отличается от остальной популяции.

При миксоматозной дегенерации митрального клапана створки и сухожильные хорды клапана утолщены за счет увеличения объема соединительной ткани. При этом в ней увеличено количество кислых мукополисахаридов, клетки соединительной ткани расположены хаотично, а коллагеновые волокна повреждены.

При миксоматозной дегенерации митрального клапана прогноз явно хуже. Нередко степень клапанной регургитации прогрессирует и в итоге может потребоваться хирургическое восстановление клапана.

Механизм прогрессирования митральной регургитации — удлинение или разрыв сухожильных хорд митрального клапана.

Существует несколько синдромов дисплазии соединительной ткани, таких как синдром Марфана, несовершенного остеогенеза и прочее. В этих случаях так же часто встречается пролапс митрального клапана.

При синдроме Марфана клапан может выглядить миксоматозным.

Часть пациентов с пролапсом имеют признаки дисплазии соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, синдром прямой спины, астеническое сложение), которые, однако, не укладываются в конкретный синдром.

Пролапс митрального клапана часто присутствует при дефекте межпредсердной перегородки и гипертрофической кардиомиопатии.

Патофизиология и прогноз

В подавляющем большинстве случаев регургитация при пролапсе митрального клапана не настолько существенна, чтобы быть показанием к хирургическому восстановлению клапана.

Не смотря на то, что шум регургитации может быть громкий, а поток регургитации при эхокардиографии может визуально производить впечатление значимости, следует учесть, что регургитация в большинстве случаев занимает небольшой конечный отрезок систолы, да к тому же интенсивность ее часто неравномерна, а нарастает к самому концу систолы. Так что поток регургитации, пусть и визуально интенсивный с точки зрения эхокардиографиста, просто не успевает вернуть в левое предсердие достаточный объем крови, чтобы регургитация повлияла на гемодинамику. Это одна из причин эхокардиографической переоценки значимости митральной регургитации при пролапсе митрального клапана.

С другой стороны, среди тех больных, которым показана хирургия митрального клапана, значимая часть имеют этот синдром. Причины прогрессирования регургитации при пролапсе:

1. Разрыв сухожильных хорд митрального клапана

2. Растяжение сухожильных хорд

3. Инфекционный эндокардит

Риск последнего при пролапсе митрального клапана повышен, однако не настолько, чтобы рекомендовать первичную профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками, что раньше широко практиковалось.

Не надо думать, что отсутствие шума митральной регургитации при пролапсе снижает риск эндокардита. Регургитация при пролапсе очень динамична, ее степень меняется до полного исчезновения.

Поэтому, если Вы не услышали шум при пролапсе сейчас, это не значит, что он не появится через минуту.

Сухожильные хорды делятся, начинаясь от кончиков папиллярных мышц, на несколько порядков. Поэтому степень клапанной регургитации зависит от калибра разорвавшейся хорды.

Если разорвана крупная хорда первого порядка, то митральная регургитация может быть катастрофической.

Если же пострадала тонкая хорда, которая фиксировала небольшой сегмент клапана, то клиническая ситуация может быть намного благоприятнее, и пациент может много лет не знать о проблеме.

Пролапс митрального клапана иногда приводит к тяжелой клапанной регургитации, требующей хирургического лечения

Вероятность такого сценария существенна при миксоматозной дегенерации, и намного меньше при первичном пролапсе. Причины: удлинение и разрыв сухожильных хорд клапана. Инфекционный эндокардит — еще одна причина. Его риск при пролапсе повышен.

Я видел несколько случаев инфекционного эндокардита при пролапсе митрального клапана. Его ранняя диагностика затруднена, поскольку клапан и его сухожильные хорды при миксоматозной дегенерации утолщены, что мешает достоверно определить вегетации.

При пролапсе митрального клапана часто наблюдаются аритмии, особенно экстрасистолия разного рода, хотя возможны пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии

Есть данные о том, что при пролапсе увеличен риск злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти, хотя есть и альтернативное мнение о том, что при пролапсе риск внезапной смерти не больший, чем в популяции. Поскольку критерии диагностики этого синдрома и сейчас несовершенны, да к тому же менялись со временем, однозначный ответ мы получим не скоро.

W. Proctor Harvey, M.D., обладавший, очень широким клиническим опытом, в своей последней книге приводит пример единственного пациента с пролапсом митрального клапана, который умер внезапно в молодом возрасте. W. Proctor Harvey, M.

D. — один из лучших учителей аускультации и его книги я очень рекомендую. Особенно ценна «Clinical Heart Disease», к которой прилагается около 3000 записей звука сердца при разных болезнях. Сам я считаю его своим третьим учителем.

Считается, что пролапс митрального клапана повышает риск тромбоэмболических инсультов

При пролапсе митрального клапана гипермобильная передняя створка митрального клапана в момент своего максимального раскрытия в диастолу может касаться межжелудочковой перегородки (визуально это выглядит как удар в перегородку). В месте соприкосновения при эхокардиографии часто виден белесоватый участок, говорящий о локальном уплотнении ткани.

Считается, что в этом месте возможно формирование тромбов, которые могут стать церебральными эмболами и привести к инсульту. Клинически это сложно отследить. Мне встречался 4-5 лет назад молодой пациент в выраженными симптомами необъяснимой энцефалопатии и миксиматозным митральным клапаном.

Я предположил тогда множественные тромбоэмболические микроинфаркты мозга, но версию свою проверить не мог.

Функциональные жалобы

При пролапсе митрального клапана часто встречаются разнообразные жалобы: дискомфорт и неспецифические боли в грудной клетке, сердцебиение и тревожность. Я встречал и откровенную angina pectoris у молодого человека с миксоматозным митральным клапаном и пролапсом.

Источник: http://phonocardio.com/mvp/

Аускультация сердца. Исследование сосудов

Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при
Оглавление по разделу: «Лекции по пропедевтике внутренних болезней»

При создании данной страницы использовалась лекция по соответствующей теме, составленная Кафедрой Внутренних болезней БашГМУ

Аускультация сердца – это клинический метод исследования, основанный на выслушивании звуков, образующихся при работе сердца.

Правила аускультации

Основные правила аускультации сердца:

  1. соблюдение тишины, теплое помещение;
  2. проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физ. нагрузки;
  3. выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Правила аускультации

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, выслушивают в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками.

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:

  1. Проекция двухстворчатого клапана – слева у грудины в области прикрепления III ребра;
  2. Проекция трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа;
  3. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины;
  4. Клапан аорты – посреди грудины на уровне III реберных хрящей.

Запомните!

Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

Точки аускультации сердца

  1. На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана;
  2. Во II межреберье справа от грудины — звуки аортального клапана;
  3. Во II межреберье слева от грудины — звуки от клапана легочной артерии;
  4. У основания мечевидного отростка лучше определяются звуковые явления, возникающиев результате работы трехстворчатого клапана;
  5. Пятая точка— точка Боткина — Эрба, в IV межреберье — служит для дополнительного выслушивания митрального и аортального клапанов

Тоны сердца

I (систолический) тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков сердца.

Компоненты I тона сердца

  1. клапанный компонент;
  2. желудочный или мышечный (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения);
  3. сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов при растяжении их кровью в фазе изгнания);
  4. предсердный (колебания, связанные с сокращением предсердий).

II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков за счет:

  1. захлопывания полулунных створок клапана аорты и легочного ствола (клапанный компонент);
  2. колебания стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент).

Минуточку внимания! На сайте работает «Ночная тема». Нажмите на в меню сайта, чтобы перейти на темную цветовую схему.

Изменение тонов сердца

  1. изменение громкости основных тонов (I и II);
  2. расщепление (раздвоение) основных тонов;
  3. появление дополнительных тонов:
  4. III и IV тонов,
  5. тона открытия митрального клапана,
  6. дополнительного систолического тона (щелчка)
  7. и так называемого перикард-тона.

Громкость I тона в норме зависит от следующих факторов:

  1. От герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания атриовентрикулярных клапанов);
  2. От скорости и от силы сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая определяется:
    1. интенсивностью и скоростью обменных процессов в миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы);
    1. величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;
    1. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности атриовентрикулярных клапанов;
    1. от положения створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.

Громкость II тона в норме зависит от следующих факторов:

  1. от герметичности закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
  2. от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от:
    1. уровня АД в магистральном сосуде,
    1. скорости расслабления миокарда желудочков;
    1. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, а также стенок магистральных сосудов;
    1. от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.

Причины ослабления I тона:

  1. негерметичное смыкание атриовентрикулярных клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов);
  2. резкое замедление сокращения желудочка и подъема внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда;
  3. значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (при стенозе устья аорты);
  4. необычное положение створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков.

Усиление I тона:

Причины:

  1. Увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (при тахикардии или тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость всех обменных процессов в организме, в том числе и в сердце);
  2. Уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона (при митральном стенозе).

Громкий (хлопающий) I тон сердца при митральном стенозе обусловлен как уплотнением створок самого митрального клапана, колебания которого происходят с большей частотой, так и изменением скорости сокращения левого желудочка и формы кривой внутрижелудочкового давления.

Причины ослабления II тона сердца:

  1. нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
  2. уменьшениескорости закрытия полулунныхклапанов при:
    1. СН, сопровождающейся уменьшением скорости расслабления желудочкови
  3. сращение и уменьшение подвижности створок полулунных клапанов (при клапанном стенозе устья аорты).

Усиление (акцент) II тона сердца

Причины усиления на аорте:

  1. повышение АД различного генеза (в связи с увеличением скорости захлопывания створок клапана аорты);
  2. уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, сифилитический  аортит).

Причины усиления на легочной артерии:

1) повышение давления в легочной артерии (при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности).

Расщепление тонов сердца:

Основной причиной расщепления I тона сердца являетсянесинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов (блокада правой ножки пучка Гиса).

Дополнительные тоны сердца

III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 — 0,20 сек. после II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения.

Запомните!

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название «ритм перепела» и напоминающую пение перепела «спать-пора».

Шумы сердца

Шумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови.

3 гемодинамических параметра, определяющих возможность возникновения шумов:

  1. Диаметр клапанного отверстия или просвета сосуда;
  2. Скорость кровотока (линейная или объемная);
  3. Вязкость крови.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца, делят на:

  • внутри и внесердечные (интра- и экстракардиальные);
    • органические и функциональные;
  • систолические и диастолические.

Внутрисердечные шумы

  1. органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (МЖП и МПП);
  2. функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.

Органические шумы

Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды.

При обнаружении шума, необходимо определить:

  1. отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);
  2. продолжительность шума (короткий или длительный);
  3. тембр, громкость шума в целом и изменение громкости в фазе сердечного цикла;
  4. область максимального выслушивания шума;
  5. направление проведения шума;
  6. форму шума от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Функциональные шумы

  • динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);
  • анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения.

Запомните!

  1. Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца и поэтому получили название «невинных» шумов.
  2. Все функциональные («невинные») шумы —  систолические
  3. Невинные шумы:
    • непостоянны, они изменяются при изменении положения тела и при дыхании,
    • непродолжительны, короткие,
    • не проводятся далеко от места максимального выслушивания,
    • не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы,
    • не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:

  1. сухом (фибринозном) перикардите;
  2. асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;
  3. уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью.

Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье.

Запомните!

Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

  1. чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится;
  2. усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;
  3. является очень непостоянным звуковым феноменом;
  4. выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу).

Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга, синхронно с сердечными сокращениями.

Запомните!

Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам:

  1. он выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца;
  2. усиливается на высоте глубокого вдоха;
  3. ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Определение свойств артериального пульса

Свойства артериального пульса:

  1. синхронность на обеих руках,
  2. состояние сосудистой стенки,
  3. частота,
  4. ритмичность,
  5. напряжение,
  6. наполнение,
  7. величина,
  8. форма.

Запомните!

Pulsus differens наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т. п.).

Pulsus deficiens, дефицит пульса, т. е. разность между числом сердечных сокращений и частотой пульса появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.

Измерение артериального давления

Систолическое АД — это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД — это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артерий.

Пульсовое АД — это разница между систолическим и диастолическим АД.

Разделы с похожими страницами

Источник: https://medfsh.ru/teoriya/teoriya-po-propedevtike-vnutrennikh-bolezney/lektsii-po-pvb/auskultatsiya-serdtsa-issledovanie-sosudov

Аускультация сердца

Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации

На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом.

Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку.

Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму.

Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту.

На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп.

Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив).

Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот.

Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца.

Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Порядок выслушивания сердца

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца.

Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца.

Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

  1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
  2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
  3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
  4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
  5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой.

При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов.

Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины.

Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др.

Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике.

Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др.

Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана.

Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани).

Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

Расщепление тонов сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука.

Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха.

Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

Добавочные тоны сердца

Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др.

Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана.

Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

Аускультация сосудов

Выслушивание брюшной аорты

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания.

При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку.

При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология.

Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол.

Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади.

В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку.

Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра.

Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам.

И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

Источник: https://ZabSerdce.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca.html

Все о медицине
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: