Хорионкарцинома матки микропрепарат

Содержание
  1. Хорионкарцинома: симптомы, диагностика матки и яичка, лечение и прогноз
  2. Характеристика заболевания
  3. Классификация заболевания
  4. Причины возникновения болезни
  5. Признаки развития болезни
  6. Хорионэпителиома матки
  7. Диагностика болезни
  8. Лечение болезни
  9. Профилактика и прогноз патологии
  10. Хорионкарцинома матки: симптомы и лечение
  11. Причины хорионкарциномы матки
  12. Симптомы хорионкарциномы матки
  13. Диагностика хорионэпителиомы матки
  14. Лечение хорионкарциномы матки
  15. Прогноз и профилактические мероприятия при хорионкарциноме матки
  16. Хориокарцинома: мгновенный рак после беременности или аборта
  17. Что это за опухоль — хориокарцинома
  18. Факторы риска
  19. По каким признакам можно заподозрить хориокарциному
  20. Проявления хориокарциномы на УЗИ
  21. Повышение ХГЧ при хориокарциноме
  22. Лечение и прогноз
  23. ссылкой:
  24. Хорионкарцинома
  25. Классификация хорионкарциномы
  26. Причины развития хорионкарциномы
  27. Симптомы хорионкарциномы
  28. Диагностика хорионкарциномы
  29. Лечение хорионкарциномы
  30. Профилактика и прогноз при хорионкарциноме
  31. Хорионкарцинома – агрессивная опухоль, опасная для здоровья и жизни женщины
  32. Общие данные
  33. Причины
  34. Группа риска
  35. Характерные особенности и квалификация опухоли
  36. Стадии хорионкарциномы матки
  37. Симптоматика
  38. Диагностика
  39. Лечение
  40. Подводим итоги

Хорионкарцинома: симптомы, диагностика матки и яичка, лечение и прогноз

Хорионкарцинома матки микропрепарат

Хорионкарцинома – это трофобластическое новообразование, которое возникает, когда хорион трансформируется в раковую клетку. Злокачественная опухоль развивается быстро, пуская метастазы по организму. Симптомы болезни протекают в выраженной форме. Правильно спланированный курс терапии повышает шанс выздоровления.

Характеристика заболевания

Хорионкарцинома представляет трофобластический вид патологии, возникающий при трансформации эпителия хориона в раковые клетки. Болезнь формируется из зародышевых клеток, отличающихся высокой предрасположенностью к неконтролируемому размножению и последующим прониканием в ткани материнской геномы.

Трофобласт, синцития ворсин хориона, зародышевые клетки и эпителий хориона формируют злокачественное новообразование – хорионкарциному.

При обследовании больного органа опухоль выглядит как тёмная масса геморрагической консистенции с участками нарывов и распада.

Под микроскопным изучением новообразование определяется как хаотичное расположение тканей трофобласта без стром, хорионовых ворсин и сосудов, но присутствуют клетки Лангханса с синцитиальными элементами.

Контроль за делением таких патогенов выполняет защитный механизм, схожий с иммунной системой, маточной оболочки и т.п. Формирование хорионкарциномы начинается после попадания зародышевых клеток в кровь за пределами полости матки.

Опухоль представляет злокачественный вид с ранним агрессивным метастазированием в органы дыхательной системы, влагалище и другие органы.

Код по МКБ-10 у заболевания С58 «Злокачественное новообразование плаценты». Упоминание болезни есть в С00-D48 «Новообразования» и С00-С97 «Злокачественные новообразования».

Ткань поражена хорионкарциномой

Подвержены данной патологии в основном женщины детородного возраста. Но есть случаи поражения у мужчин. Мужская хорионкарцинома диагностируется редко.

У женщин в основном диагностируется хорионкарцинома матки, но известны примеры локализации в яичниках и маточных трубах. Новообразование проникает сквозь маточное тело, выстилая полностью малотазовое пространство. Часто процесс протекает без наличия болезненных симптомов.

Поражение женского организма во время беременности вызывает у ребёнка серьёзные нарушения, что сопровождается выкидышем или замершей беременностью.

Опухоль может развиваться из зародышевых геномов женских и мужских гонад. Патология формируется в полости мочевого пузыря, забрюшинной полости, тканях желудка и лёгких, средостения и эпифизе. В мужском организме диагностируется хорионкарцинома яичка.

Классификация заболевания

Заболевание классифицируют по степени развития и от первичного очага формирования.

Развивается болезнь в 4 стадии:

  • На первой стадии клетки развиваются внутри поражённой полости – матки, яичка, средостения и т.п.
  • На второй стадии процесс распространения злокачественных клеток выходит за пределы поражённого органа, но находится в области одной системы.
  • На третьей стадии опухоль пускает метастазы в ткани органов дыхательной системы.
  • Четвёртая стадия характеризуется массовым распространением метастазных ростков по организму.

Согласно расположению первичного очага болезнь выделяют – тератогенная форма, гетеротопная и ортотропная формы.

Тератогенный вид формируется в области средостения, мочеполовой системы, желудка и т.п. Гетеротопное образование развивается во влагалище, области головного мозга, лёгкого. Ортотропное новообразование часто локализуется первично в маточных тканях, трубах и брюшной полости. По мере развития злокачественные ростки распространяются по другим системам организма.

Причины возникновения болезни

Патологическая анатомия формирования злокачественной патологии пока точно не установлена. Учёные выделили ряд факторов, вызывающих опасное заболевание. Такими причинами являются:

  • Вирусное или инфекционное поражение организма – у женщин во время беременности может спровоцировать мутацию зародышевых клеток.
  • Аномально низкий иммунитет защиты организма, не способного к распознаванию злокачественных патогенов и последующему уничтожению.
  • Вынос зародышевых геномов с кровью за границы матки – это происходит в основном во время искусственного прерывания беременности.
  • Раннее начало половой жизни – до 15 лет.
  • У женщин вызвать болезнь могут серьёзные осложнения течения беременности – выкидыш, внематочная беременность, замершая беременность, аборт и т.п.
  • Начало первого менструального цикла после 15 лет.
  • При беременности у женщин иногда происходит пузырный занос, который провоцирует прорастание ткани плаценты в стенки матки в виде пузырька.

В женском организме болезнь развивается часто вследствие пузырного заноса – 40%, аборт вызывает патологию в 25%, а внематочная беременность – только в 2,5%. Высокий риск присутствует у женщин после 40 лет.

Признаки развития болезни

Для женщин первым симптомом болезни становятся кровянистые выделения из влагалища. Часто это воспринимается как естественное выделение после родов, аборта или выкидыша. Выделения носят периодичный характер. Процедура выскабливания часто не приносит улучшения, и выделения продолжаются.

Кровянистые выделения встречаются чаще – в 80% всех случаев. Иногда у женщин они белого цвета или гнойные. Вызывает их внутренняя инфекция органа или гибель участков опухолевой ткани.

На фоне кровянистого выделения из влагалища наблюдаются следующие симптомы:

  • Активно развивается хроническая анемия;
  • Высокая температура тела – на уровне 39 градусов;
  • Присутствует озноб;
  • Возможно набухание молочных желёз;
  • Соски выделяют секреторный элемент, напоминающий молозиво.

Поражение маточной стенки злокачественными образованиями сопровождается болевыми спазмами внизу брюшной полости и пояснице.

Метастазы сопровождаются дополнительными признаками, соответствующими поражённому органу. Проникновение в ткани лёгкого вызывает грудной кашель с кровянистыми выделениями.

Метастазы в головном мозге провоцируют сильные боли в области головы и нарушения в работе центральной нервной системы.

Хорионэпителиома матки

Хорионэпителиома представляет собой трофобласт, который поражён злокачественным новообразованием в области матки после перенесённой беременности, искусственного аборта, выкидыша и других осложнений, вызванных беременностью.

Выраженным признаком патологии являются сильные маточные или влагалищные кровотечения. В крови выявляется высокая концентрация р-хронического гонадотропина. Болезнь активно развивается, метастазы появляются на ранних сроках, проникая в другие ткани организма.

Раковые метастазы на рентгеновском снимке

Благоприятный прогноз после лечения возможен при отсутствии метастазов. Лечение метастазирующей хорионэпителиомы на первых месяцах развития болезни предполагает положительный результат. Метастазы в лёгких, тканях головного мозга, костях и печени усложняют лечебный процесс. Основной метод терапии заключается в химиотерапии с гистерэктомией.

Диагностика болезни

Патанатомия новообразования исследуется с применением следующих процедур:

  • Пациента осматривает врач, собирая анамнез, историю болезни, у женщин проводится осмотр влагалища;
  • Моча сдаётся в лабораторию на установление уровня ХГЧ;
  • Проводится процедура выскабливания матки – биологический материал отдается на гистологическое исследование;
  • Грудная клетка обследуется при помощи рентгена;
  • Обследование органов пищеварения и брюшной полости ультразвуковым исследованием;
  • Проводятся иммунологические пробы;
  • Проводится КТ с МРТ и гистероскопическое исследование организма;
  • Кровь исследуется на присутствие онкомаркеров.

Лечение болезни

Хорионкарцинома лечится проведением курсов химиотерапии с использованием противораковых препаратов. Применяются лекарственные средства из группы цитостатиков – Метотрексат, Актиномицин, Циклофосфан, Лейковорин, Цисплатин и другие.

Используется каждый микропрепарат отдельно или врач подбирает комбинацию из нескольких. Подбор проходит индивидуально для каждого пациента. Здесь учитываются возраст и степень болезни. Курс обычно составляет 7 или 14 дней.

Процедуры химиотерапии повторяются несколько раз.

Хирургическое вмешательство требуется при сильном и продолжительном кровотечении, полном поражении полости матки с придатками злокачественными клетками, воспалительных процессах и отсутствии положительного результата от химиотерапии. Операция проводится при помощи экстирпации или гистерэктомии.

После хирургического удаления опухоли назначается курс химиотерапии. Затем каждые 7 дней сдаётся моча для исследования уровня хорионического гонадотропина. Если показатели находятся в норме, врачи говорят о полном выздоровлении.

Профилактика и прогноз патологии

Неправильно подобранный курс или диагностирование патологии на позднем сроке сопровождаются осложнениями при терапии:

  • Метастазы в клетки головного мозга вызывают паралич некоторых участков, грозят полной или частичной потерей чувствительности.
  • Боль в правом подреберье говорит о метастазах в печени – присутствует риск разрыва органа, сопровождающийся внутренними кровотечениями.
  • Вторичный очаг в лёгком вызывает кровохарканье, болевые спазмы в области груди, сильный кашель и одышку во время физических нагрузок.
  • Проникновение раковых патогенов во влагалище приводит к гнойным выделениям с примесью крови.
  • Опухоль с крупными размерами передавливает ближние ткани и органы, что сопровождается болями в животе тянущего характера, частыми позывами к моче- и каловыделению (иногда это бывает ложным).

Лечение заболевания с наличием метастазов имеет шанс на выздоровление около 70%. Вторичный очаг в тканях придатков имеет обычно неутешительный прогноз. Связано это с отсутствием реакции на процедуры химиотерапии. Выявление патологии на раннем сроке увеличивает шанс выздоровления до 95%. На 4 стадии излечиваются только 30% больных.

Для успешного результата врачи советуют выполнять клинические рекомендации и сохранять положительный настрой. После терапии требуется регулярно наблюдаться у лечащего врача и проходить необходимые диагностические процедуры.

Первый год рекомендуется обследоваться каждый квартал. Женщинам в этот период требуется пропить контрацептивы на основе гормонов, чтобы предотвратить наступление беременности.

Беременность в первый год может закончиться выкидышем или патологией у ребёнка.

Врачи советуют избегать женщинам нежелательной беременности, которая прерывается искусственным абортом. Он часто становится причиной развития хорионкарциномы.

Также рекомендуется исключить чрезмерное увлечение спиртными напитками и никотином. Придерживаться сбалансированного питания и совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Соблюдение простых правил поможет предотвратить опасное заболевание.

Источник: https://onko.guru/zlo/horionkartsinoma.html

Хорионкарцинома матки: симптомы и лечение

Хорионкарцинома матки микропрепарат

В зависимости от того, где развивается новообразование, специалисты выделяют несколько разновидностей опухоли: ортотропная, гетеротопная и тератогенная. Ортотропная хорионкарцинома локализуется в фаллопиевых трубах, брюшной или маточной полости.

Для гетеротопной опухоли характерно развитие в головном мозгу, влагалище или легких. Тератогенная хорионэпителиома не зависит от предшествующего вынашивания ребенка и локализуется в эпифизе, мочевом пузыре, полости желудка и легких, пространстве за брюшиной.

В теле матки (где имплантируется эмбрион) опухоль может иметь субмукозное, интрамуральное и субсерозное месторасположение.

Новообразование представляет собой мягкую опухоль темно-багрового оттенка с кровянистыми включениями. Она может локализоваться в мышечной ткани, со временем прорастая во все слои маточной полости.

Новообразование может метастазировать во влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку, яичники, фаллопиевы трубы. Маточная хорионэпителиома с легкостью распадается, что провоцирует профузные кровоизлияния.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, данный вид злокачественного новообразования насчитывает несколько стадий:

  • Первая. Хорионэпителиома располагается только в матке и не выходит за ее пределы.
  • Вторая. Новообразование разрастается за границы маточной полости, однако не выходит за пределы половых органов.
  • Третья. Метастазирование доходит до легких.
  • Четвертая. Метастазы поражают не только легкие, но и другие органы и системы человека.

Патология, как правило, развивается спустя несколько месяцев после беременности (от трех до двенадцати), однако случаи развития хорионкарциномы иногда диагностируются и во время вынашивания ребенка. В некоторых случаях опухоль возникает спустя десятки лет после родоразрешения или в период менопаузы.

Причины хорионкарциномы матки

Причины возникновения хорионэпителиомы матки не установлены до конца и нуждаются в дальнейшем исследовании, как и другие типы трофобластических заболеваний.

Наиболее вероятные причины, которые приводят к возникновению злокачественного новообразования в матке:

  • пузырный занос (состояние, которое сопровождается патологическим ростом трофобласта, заполняющего маточную полость);
  • внематочная беременность;
  • родовая деятельность;
  • искусственное прерывание беременности.

Наиболее подвержены риску патологий трофобласта, а значит пузырного заноса и хорионкарциномы матки следующие категории:

  • пациентки от сорока лет (особенно при вынашивании плода);
  • девушки, у которых половое созревание началось раньше нормы;
  • женщины с ранним началом половой жизни;
  • пациентки, которые вынашивают многоплодную беременность;
  • женщины, ранее перенесшие внематочную беременность, искусственное или самопроизвольное прерывание беременности.

Медики считают, что существуют факторы, которые повышают риск возникновения хорионэпителиомы матки. К ним относятся:

  • поражение внешнего слоя клеток бластоцисты вирусом;
  • иммунодепрессивное воздействие гормонов, которые выделяются при беременности в больших количествах (хорионический гонадотропин, прогестерон и эстрогены);
  • расстройства метаболизма;
  • наличие иммунологического конфликта;
  • недостаточное количество белка в организме;
  • повышенный уровень активности фермента гиалуронидазы.

Симптомы хорионкарциномы матки

Для злокачественного новообразования матки характерны продолжительные нецикличные, иногда профузные (очень обильные) кровотечения. Они отсутствуют, если узлы локализуются внутри мышц. Как правило, кровотечения возникают после медицинских абортов, родовой деятельности, самопроизвольного или естественного прерывания беременности.

Иногда возникают внутренние кровоизлияния из мест метастазирования. Периодически появляются кровянистые выделения из половых путей с гнилостным запахом, которые обретают гнойный характер по мере распада новообразования.

Это связано с тем, что происходит некротизация (необратимое прекращение жизненной активности клеток) тканей опухоли или ее инфицирование.

Иногда присутствуют болевые ощущения в нижней области живота, что могут иррадиировать в поясничный отдел.

В случае возникновения обильного продолжительного кровотечения может развиться вторичная анемия. Если к патологии присоединяется инфекция, это приводит к воспалению половых органов. Развивается лихорадка и озноб, проявляется симптоматика интоксикации организма — головная боль, слабость, головокружение и тахикардия (ускоренное биение сердца). Иногда пациентка страдает от тошноты и рвоты.

Молочные железы довольно часто становятся грубыми, а из сосков выделяется жидкость, напоминающая молозиво.

Появление кашля и харканья кровью является свидетельством метастазирования в легкие, а неврологические признаки (вестибулярные нарушения, ухудшение зрения и головные боли) — признаком метастазов в головном мозге.

В яичниках при хорионэпителиоме развиваются текалютеиновые кистозные новообразования, которые имеют немалое значение в диагностике патологического процесса.

Диагностика хорионэпителиомы матки

В связи с тем, что симптоматика маточной хорионэпителиомы не отличается высокой специфичностью, важно объективно ее диагностировать.

При возникновении любого из вышеперечисленных признаков пациентке необходимо срочно обратиться к квалифицированному специалисту для диагностики патологического процесса. Врач тщательно изучает анамнез (историю болезней) пациентки и особое внимание обращает на предыдущие беременности: были ли многоплодные беременности, пузырный занос, аборт или осложненная родовая деятельность.

После опроса и изучения истории болезни, специалист проводит гинекологический осмотр в специальном кресле. С помощью гинекологического зеркала врач может выявить синюшные узлы, которые прорастают во влагалище. Если пациентка вынашивает ребенка, специалист при хорионэпителиоме матки отмечает чрезмерное увеличение этого органа, не характерное для текущего срока гестации.

С помощью ультразвукового исследования можно выявить:

  • увеличение матки в размерах;
  • присутствие мелкокистозных тканей в органе;
  • текалютеиновые кистозные образования с двух сторон.

Опухоль может быть несколько сантиметров в диаметре, а в некоторых случаях ее диаметр достигает 10-15 см и более (иногда размеры новообразования сравнимы с головой человека). С целью уточнения применяют гистерографию — исследование матки с помощью рентгеновских лучей.

Проводится раздельное диагностическое выскабливание маточной полости, после чего соскоб подвергают гистологическому анализу.

Однако данный метод не всегда является достаточно информативным, так как исследуемый биоматериал содержит кровяные сгустки, отмершие эндометриальные ткани и единичные части трофобласта.

О хорионкарциномы матки свидетельствует наличие в микропрепарате атипичных клеток синцитиотрофобласта. В некоторых случаях проводится цитологическое исследование и биопсия мазков пораженных тканей.

Хорионэпителиому довольно трудно отличить от трофобластического новообразования плацентарной площадки и инвазивного пузырного заноса, так как они также имеют склонность к инфильтрации. Определить наличие хорионкарциномы можно благодаря повышенному уровню в сыворотке крови следующих веществ:

  • хорионического гонадотропина;
  • альфа-фетопротеина;
  • трофобластического β-глобулина.

Выявить метастазы можно с помощью компьютерной томографии мозга, рентгенографии и томографии легких.

Лечение хорионкарциномы матки

Терапия злокачественного новообразования матки бывает консервативной (химиотерапия) и хирургической. Стратегия устранения патологии во многом похожа на технику излечивания пузырного заноса. Прежде всего ее целью является удаление опухоли, для чего, при возможности, применяется инвазивное оперативное вмешательство.

Его целесообразно применять, если жизнь пациента под угрозой (открывается кровотечение, есть риск заражения крови или консервативное лечение не дает никакого эффекта). У молодых девушек проводят гистерэктомию (экстирпацию матки без придатков), а у женщин старше сорока лет — пангистерэктомию (удаление тела и шейки матки, фаллопиевых труб и яичников).

В послеоперационный период проводится дополнительная химиотерапия.

Максимальное значение в лечении опухоли отдается моно- и полихимиотерапии (применение таблетированных медикаментов). Назначаются метотрексат, цисплатин, винкристин, кальция фолинат и др.

Лекарственные средства могут назначаться как одиночно, так и в комбинациях, разовым курсом лечения или повторяющимся. Длительность курса лечения и выбор препарата подбирается специалистом сугубо индивидуально для каждого пациента.

Критерием успешно проведенной терапии считается нормализация концентрации хорионического гонадотропина в трех исследованиях, которые проводятся с перерывом в семь дней.

Прогноз и профилактические мероприятия при хорионкарциноме матки

При своевременном обнаружении патологического процесса, отсутствии метастазирования и наличии правильной терапии, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

После успешного лечения тщательное внимание уделяется концентрации хорионического гонадотропина в организме.

Уровень ХГЧ необходимо измерять каждые две недели на протяжении трех месяцев, а в течение следующих двух лет — раз в полгода.

В течение года необходимо каждые три месяца проводить рентгенологическое исследование легких. Минимум на год приема назначается лечение комбинированными оральными контрацептивами.

Рекомендуется отказаться от употребления спиртных напитков, табакокурения и других вредных привычек. Следует скорректировать рацион питания — полезно употреблять продукты, богатые селеном и витамином А. Важно ограничить употребление жиров животного происхождения.

Пациенткам с повышенным риском пузырного заноса рекомендован профилактический прием химиотерапевтических препаратов, так как метастазирование существенно снижает шансы на излечение. Особую опасность представляет хорионэпителиома яичников, так как она практически не реагирует на химиотерапевтические методы лечения. В таком случае прогноз крайне неблагоприятный, вплоть до летального исхода.

Здоровый образ жизни, отсутствие вредных привычек и профилактические визиты к гинекологу дважды в год позволят диагностировать многие заболевания вовремя и предотвратить их осложнения благодаря своевременности выявления.

Количество прочтений: 28.04.2018

Источник: https://ginekologi-msk.ru/info/zabolevaniya/khorionkartsinoma-matki/

Хориокарцинома: мгновенный рак после беременности или аборта

Хорионкарцинома матки микропрепарат

Хорионкарцинома — скоротечный рак у женщин, возникающий после родов, абортов и выкидышей. Первый признак начала рака — длящееся дольше обычного кровотечение.

Медицина умеет бороться с этим заболеванием, если опухоль обнаружена вовремя. Но, если затянуть с лечением, помочь будет нельзя. Это тот случай, когда молодые женщины «сгорают» от рака за несколько месяцев. Своевременно обнаружить рак можно на УЗИ.

Что это за опухоль — хориокарцинома

Выделение крови после родов, выкидыша или прерывания беременности считается нормой, поскольку эти процессы неизбежно сопровождаются травмированием тканей и повреждением сосудов. Но в норме послеабортное кровотечение должно закончиться через 4-6 дней, а послеродовое — примерно через две недели.

Если выделения крови не прекращаются, нужно срочно обратиться к врачу, пройти гинекологический осмотр и сделать УЗИ. Промедление опасно, поскольку причиной, вызывающей такое состояние, может стать чрезвычайно злокачественная опухоль хорионкарцинома (хорионэпителиома).

Новообразование формируется из ворсин трофобласта – тканей плаценты, оставшихся в организме после беременности. Причем, неважно, чем завершилось вынашивание ребенка — родами, выкидышем, абортом или операцией по удалению внематочной беременности.

Опухоль часто возникает после пузырного заноса – осложнения беременности, при котором вместо ребенка в матке развивается образование, состоящее из мелких пузырьков. При его развитии хориокарцинома может развиваться параллельно с беременностью. Но в 60% случаев опухоль диагностируется у женщин, не перенёсших пузырный занос.

Существует три формы заболевания:

  • Ортотропная, при которой опухоль развивается в месте прикрепления эмбриона – в матке после маточной беременности, в яичнике или трубах – после внематочной;
  • Гетеротопная – не имеющая связи с прикреплением плодного яйца и  расположенная во  влагалище, брюшной полости, внутренних органах — везде, куда могли попасть  из матки клетки трофобласта;
  • Тератогенная – редчайший вариант, при котором хориокарцинома не имеет связи с беременностью, поэтому такое образование может появиться даже у маленьких девочек . В этом случае ее причиной является наличие в организме клеток трофобласта, закрепившихся еще до рождения.

Опухоль представляет собой узел размером с вишню или грецкий орех. Она быстро увеличивается в размерах, прорастает в стенку матки и других органов, вызывая кровотечения.

Из-за быстрого роста хориокарцинома не успевает обзавестись своими сосудами, что приводит к ее некрозу и распаду. Возникает раковая интоксикация, сопровождающаяся ухудшением самочувствия, температурой, тошнотой и рвотой.

Опухоль растет очень быстро, а ее клетки с током крови проникают в легкие, печень, почки, головной мозг. За это врачи называют хориокарциному «болезнью метастазов». К счастью, ткани новообразования очень чувствительны к химиотерапии, поэтому если выявить болезнь вовремя, женщину удается спасти.

Факторы риска

Кроме пузырного заноса, провоцирующими факторами, вызывающими хориокарциному, являются:

  • Аборты, особенно неоднократные и поздние, проведённые с использованием травматичного хирургического метода. Ученые определили, что риск хориокарциномы после одного аборта повышается в 21 раз, после второго – в 32 раза , а после третьего и последующих — в 34 раза;
  • Внематочная беременность;
  • Многочисленные выкидыши и замершие беременности;
  • Первые роды в возрасте старше 35 лет и все случаи беременности после 40 лет;
  • Вирусные инфекции , особенно гепатиты В, С, Д, Е;
  • Прием до беременности неправильно  подобранных противозачаточных таблеток;
  • Нарушения менструального цикла и гормональные сбои, сопровождающимися пониженным уровнем эстрогенов;
  • Плохое питание – нехватка в пище витаминов и белка;
  • Пониженный иммунитет.

По невыясненным причинам, эта опухоль чаще возникает у женщин, имеющих азиатские корни и вторую группу крови А(II).

По каким признакам можно заподозрить хориокарциному

Основной признак опухоли — частые и обильные кровотечения, отличительная черта которых — самостоятельная остановка. Выделения могут иметь неприятный запах, вызванный распадом новообразования. Однако при расположении опухоли вне матки или влагалища, видимых кровотечений может и не быть.

Из-за прорастания и метастазирования опухоли в соседние органы больные жалуются на боль в животе, при поражении печени и почек отмечается болезненность в области поясницы и спины.

Часто наблюдаются повышенная температура и ухудшение общего состояния, вызванное отравлением организма продуктами метаболизма (обмена) опухоли. При метастазировании рака в легкие возникает кашель с отхождением мокроты с примесью крови.

При прорастании хориокарциномы в прямую кишку или мочевой пузырь возникают проблемы с мочеиспусканием, запоры и кровь в кале.

Женщины хрупкого телосложения замечают увеличение живота, связанное с ростом опухоли и присоединением асцита (водянки), вызванного поражением печени. Еще один симптом – набухание груди. Поскольку опухоль выделяет ХГЧ, как при беременности,  применение тест-полосок может давать ложноположительный результат.

В медицине описаны случаи, когда женщины обращались к врачам с подозрением на неудавшийся аборт, или для постановки на учет по беременности. Но в результате оказывалось, что в их организме развивается опасная опухоль.

При развитии опухоли из пузырного заноса во время беременности более чем в половине случаев наблюдается увеличение размеров матки примерно на 4 недели опережающее срок. У женщин наблюдается выраженный токсикоз и кровотечения из половых путей. Плод при такой патологии погибает.

Проявления хориокарциномы на УЗИ

При ультразвуковом обследовании в полости матки, трубе, яичнике или брюшине определяется плотное образование, которое может располагаться:

  • субмукозно — под эндометрием, такая опухоль растет внутрь маточной полости;
  • интрамурально – внутри маточных мышц. Эта форма хориокарциномы утолщает стенку органа;
  • субсерозно – снаружи матки. Такое новообразование растет внутрь и малого таза и быстро прорастает в другие органы, например, в кишечник или мочевой пузырь.

Во всех случаях опухоль выглядит как образование с низкой эхогенностью, имеющее более темный цвет по сравнению с остальными тканями. Иногда обнаруживается крупное образование ячеистой структуры, состоящее из мелких узлов.

Характерным признаком этой формы рака считается появление в яичниках текалютеиновых кист – округлых темных образований правильной формы.

При подозрении на метастазирование опухоли назначаются УЗИ брюшной полости и почек. При развитии метастаз в этих органах обнаруживаются опухолевые очаги.

Повышение ХГЧ при хориокарциноме

Анализ показывает не только наличие опухоли, но и ее активность. При росте новообразования уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина) увеличивается в три и более раза.

Поэтому при подозрении на хориокарциному нужно сдать анализ крови на ХГЧ. Использовать для этого тест на беременность, как советуют некоторые «горе-специалисты» из интернета, не стоит. Превышение концентрации гормона в начале болезни может быть несущественным и тест ничего не покажет, ведь он разработан не для этих целей.

Лечение и прогноз

Больную после обследования направляют к онкологу. Основной метод лечения опухоли – химиотерапевтический. При ее своевременном назначении удается вылечить до 90% случаев хориокарциномы без метастаз и 75% — с метастазами. При диагностике опухоли на ранних стадиях удается даже сохранить внутренние половые органы, не прибегая к операции.

При обнаружении крупных опухолей в матке, вызывающих кровотечения, приходится ее удалять вместе с придатками

Положительной динамикой считается уменьшение опухолевого очага, исчезновение метастазов и понижение уровня ХГЧ.

Чтобы не рисковать жизнью и здоровьем, при непрекращающихся выделениях, болях в животе, плохом самочувствии и повышенной температуре, сохраняющихся после родов, аборта, самопроизвольного выкидыша или операции по поводу внематочной беременности, не надо ждать. Нужно записаться на прием к гинекологу, пройти УЗИ малого таза и сдать анализы на ХГЧ.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

ссылкой:

Источник: https://medcentr-diana-spb.ru/onkologiya/horiokartsinoma-mgnovennyiy-rak-posle-beremennosti-ili-aborta/

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома матки микропрепарат

Хорионкарцинома – трофобластическая опухоль, развивающаяся в результате злокачественной трансформации эпителия хориона.

Клиника хорионкарциномы характеризуется кровянистыми, серозными или гнойными выделениями из половых путей, болями внизу живота; при метастазировании – симптоматикой со стороны соответствующих органов.

Диагностика хорионкарциномы требует определения уровня ХГ и трофобластического глобулина в крови, проведения гистологического анализа соскоба, УЗИ. Лечение хорионкарциномы может включать химиотерапию, хирургическое вмешательство.

Хорионкарцинома (или хорионэпителиома) относится к злокачественным формам трофобластической болезни, которая встречается 0,5-8,3 случаях на 1000 родов.

Чаще всего развитию хорионкарциномы предшествует пузырный занос (40% наблюдений), аборт (25%), роды (22,5%), внематочная беременность (2,5%). Реже встречаются тератогенные хорионкарциномы, не связанные с беременностью.

В редких случаях возможно одновременное сочетание пузырного заноса и хорионкарциномы.

Хорионкарцинома формируется из структур трофобласта, синцитиальной ткани ворсин хориона, иногда – из зародышевых клеток гонад.

По макроскопической структуре хорионкарцинома представляет темную геморрагическую массу мягкой консистенции с зонами изъязвлений и распада.

При микроскопическом исследовании хорионкарциномы определяется беспорядочная пролиферация ткани трофобласта, отсутствие стромы, сосудов и ворсин хориона; наличие клеток Лангханса и синцитиальных элементов.

Обычно хорионкарцинома располагается в теле матки (в зоне предшествующей имплантации эмбриона), где может иметь субмукозную (83%), интрамуральную – (5, 6%) или субсерозную (7%) локализацию. При внематочной форме первичные очаги хорионкарциномы могут выявляться в яичниках и маточных трубах (1-4%); головном мозге, легких, влагалище (17%).

Классификация хорионкарциномы

По месту развития первичного очага гинекология выделяет ортотопную, гетеротопную и тератогенную хорионкарциному.

При ортотопной хорионкарциноме опухоль локализуется в месте предшествующей имплантации плодного яйца – матке, трубах, брюшной полости.

По мере своего прогрессирования хорионкарцинома прорастает и метастазирует во влагалище, параметрий, большой сальник, мочевой пузырь, прямую или сигмовидную кишку, легкие.

Хорионкарцинома с гетеротопной локализацией изначально выявляется вне зоны имплантации эмбриона, чаще – в стенках влагалища, легких, головном мозге.

Тератогенная хорионкарцинома не связана с предшествующей беременностью и относится к смешанным опухолям эмбрионального генеза.

Расположение тератогенных хорионкарцином экстрагонадное — в эпифизе, легких, средостении, желудке, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре.

В стадировании хорионкарциномы придерживаются классификации ВОЗ, выделяя IV стадии:

  • I – локализация хорионкарциномы ограничивается маткой
  • II – рост опухоли распространяется за пределы матки, но ограничивается половыми органами
  • III – выявляются метастазы в легкие
  • IV стадия — выявляются метастазы других органах, кроме легких.

Причины развития хорионкарциномы

Вопрос о причинах развития хорионкарциномы, как других форм трофобластической болезни, требует дальнейшего изучения.

В качестве ведущего этиопатогенетического звена рассматривается вирусная трансформация трофобласта, иммунодепрессивное действие гормонов беременности (ХГ, прогестерона, эстрогенов), метаболические нарушения, иммунологический конфликт, дефицит белка, повышение ферментативной активности гиалуронидазы.

К категориям риска по развитию хорионкарциномы относят беременных старше 40 лет; повторнобеременных; женщин, имеющих в анамнезе аборты, самопроизвольное прерывание беременности, внематочную беременность; пациенток, перенесших пузырный занос. Хорионкарцинома чаще диагностируется у жительниц азиатского региона.

Симптомы хорионкарциномы

Хорионкарцинома может развиваться одновременно с беременностью, вскоре после окончания гестации или возникать спустя несколько лет после беременности. Вначале у 80% пациенток появляются кровянистые выделения различной интенсивности и длительности.

Специфично периодическое самостоятельное прекращение кровотечений и неэффективность раздельного лечебно-диагностического выскабливания. Кровотечение, как правило, начинается вскоре после медаборта, родов, выкидыша; иногда – после длительной задержки месячных или в межменструальный промежуток.

Наряду с кровяными выделениями при хорионкарциноме возможно выделение серозных или гнойных белей, связанных с некрозом или инфицированием опухолевого узла.

Повторяющиеся кровотечения приводят к анемизации; интоксикация сопровождается лихорадкой и ознобами. Нередко выявляется нагрубание молочных желез с выделением из сосков молозивоподобного секрета. При прорастании опухолевыми массами тела матки отмечается появление болевого синдрома внизу живота и пояснице.

О наличии метастазов в легкие свидетельствуют кашель и кровохарканье; в головной мозг – неврологические симптомы (ухудшение зрения, головная боль, головокружение, двигательные нарушения). При хорионкарциноме чаще происходит метастатическое поражение легких (45-50%), влагалища (35%), придатков, шейки матки, головного мозга.

В яичниках при хорионкарциноме нередко выявляются текалютеиновые кисты.

Диагностика хорионкарциномы

Поскольку симптомы хорионкарциномы малоспецифичны, важное значение придается объективной диагностике. При изучении анамнеза учитывается связь с предшествующей беременностью, пузырным заносом.

Проведение гинекологического исследования позволяет обнаружить наличие синюшных узлов, прорастающих во влагалище; при развитии хорионкарциномы на фоне беременности отмечается увеличение размеров матки по сравнению с гестационным сроком.

Посредством УЗИ выявляется увеличение матки, наличие в матке мелкокистозной ткани, двусторонние текалютеиновые кисты. Опухолевый узел хорионкарциномы может иметь размеры от нескольких сантиметров до размеров головы взрослого человека. С уточняющей целью применяется гистерография – рентгеновское исследование матки.

Проведение диагностического выскабливания полости матки с гистологическим исследованием соскоба бывает не всегда информативным, поскольку микропрепараты часто содержат сгустки крови, некротизированные ткани эндометрия и единичные элементы трофобласта. За хорионкарциному свидетельствует обнаружение атипичных клеток синцитиотрофобласта в соскобе. Возможно проведение цитологического исследования мазков-отпечатков с пораженных тканей влагалища, вульвы, шейки матки, а также биопсии этих участков.

Хорионкарциному бывает сложно дифференцировать от трофобластической опухоли плацентарной площадки и инвазивного пузырного заноса, которые также отличаются инфильтрирующим ростом.

Типичным диагностическим признаком хорионкарциномы служит определение повышенного содержания ХГЧ, АФП и трофобластического β-глобулина в сыворотке крови, которые избыточно продуцируются опухолью.

С помощью рентгенографии, томографии легких и КТ головного мозга определяется наличие метастазов хорионкарциномы в отдаленных органах.

Лечение хорионкарциномы

Ведущим методом лечения хорионкарциномы служит моно- или полихимиотерапия. Препаратами первой линии являются метотрексат, цисплатин, кальция фолинат, актиномицин Д, винкристин, циклофосфамид, меркаптопурин и др., которые назначаются самостоятельно или в различных сочетаниях повторными курсами по 8-15 дней.

К хирургическому лечению хорионкарциномы прибегают при угрожающем кровотечении, риске перфорации матки, септических состояниях, неэффективности химиотерапии, значительном поражении матки и яичников.

Рекомендуемым объемом вмешательства служит удаление матки: гистерэктомия (при отсутствии метастазов у молодых женщин) или пангистерэктомия (у женщин старше 40 лет). Удаление хорионкарциномы в дальнейшем дополняется химиотерапевтическим лечением.

Критерием излеченности служит нормализация уровня ХГ в трех анализах, выполненных с интервалом в 1 неделю.

Профилактика и прогноз при хорионкарциноме

Во время ремиссии необходим регулярный контроль за титром ХГ (1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев, далее – 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет); проведение рентгенографии легких (каждые 3 месяца в течение года). Длительно, не менее чем на 1 год, пациентке назначается гормональная контрацепция КОК.

Пациенткам с пузырным заносом, имеющим высокий риск трансформации в хорионкарциному, показано проведение профилактической химиотерапии. Наличие метастазов снижает возможность излечения до 70%. При хорионкарциноме яичников, которая плохо откликается на химиотерапию, прогноз практически всегда неблагоприятный.

Источник: https://mymednews.ru/horionkarcinoma/

Хорионкарцинома – агрессивная опухоль, опасная для здоровья и жизни женщины

Хорионкарцинома матки микропрепарат

Страшный диагноз «рак», к сожалению, звучит всё чаще. Однако возможности современной медицины постоянно расширяются. Так, хорионкарцинома матки – редкая форма онкологии – сегодня поддается лечению при соблюдении определенных условий.

Общие данные

Хорионкарциному иногда называют раком плаценты, но это выражение не совсем верное.

Новообразование такого рода формируется из ворсинок хориона – структуры, окружающей зародыша на ранних стадиях развития, когда плацента еще не образовалась.

При неправильном прикреплении плодного яйца или же других аномалиях, связанных с зачатием и беременностью, может происходить неконтролируемый рост клеток зародышевых структур.

Вне связи с вынашиванием плода хорионкарцинома возникает крайне редко и развивается из клеток хориона, оставшихся после беременности, самопроизвольного или хирургического аборта.

В 80 % случаев опухоль локализуется в теле матки. Прочие возможные зоны формирования раковых узелков – яичники и маточные трубы.

Согласно статистике, если у женщины предшествующие беременности протекали нормально, опасность развития подобной онкологии составляет 1:160 000. Риски значительно повышаются у пациенток с различными патологиями трофобласта (наружной клеточной массы зародыша, источника питательных веществ) – 1:40 000.

В мировой практике на 1000 родов приходится 8,5 %  случаев подобной онкологии.

Причины

В норме бесконтрольный рост клеток сдерживается иммунными силами организма и оболочкой матки. Но если защита нарушена, зародышевые элементы попадают в кровоток и за границы маточного тела, происходит стремительное деление и рост клеток, а затем их перерождение в злокачественные ткани.

Как и остальные формы трофобластических болезней, эта патология еще не до конца изучена. Среди факторов, влияющих на развитие опухоли, медики называют:

  • Воздействие гормонов беременности (прогестерона, эстрогенов);
  • Нарушение метаболизма;
  • Недостаток белка в организме;
  • Иммунодефицитные состояния.

Группа риска

В зоне повышенной опасности развития хорионкарциномы (другое название – хорионэпителиома) находятся женщины до 35 лет, имеющие в анамнезе:

  • Позднее начало менструаций;
  • Раннюю половую жизнь (до 15–16 лет);
  • Хронические бактериально-вирусные инфекции;
  • Самопроизвольные аборты (выкидыши);
  • Внематочную беременность;
  • Хирургические аборты;
  • Многократные беременности и короткий интервал между ними;
  • Молярную беременность.

На последнем пункте остановимся подробнее. Молярная беременность в обиходе получила термин «пузырный занос». Этим словосочетанием называют отклонение в процессе созревания плодного яйца, при котором ворсины хориона преобразуются в  пузырьки, наполненные жидкостью.

При этом эмбрион может вообще не образоваться, происходит оплодотворение неполноценной яйцеклетки – полный, или традиционный пузырный занос. Если в оплодотворении участвует одна яйцеклетка и сперматозоид с дополнительным набором хромосом, то плод формируется, но остается нежизнеспособным.

Это ситуация в медицине называется неполным пузырным заносом.

Оба вида патологии характеризуются осложнениями в женской половой сфере, пагубно влияют на способность зачатия и могут провоцировать зарождение агрессивных видов опухолей.

Молярная беременность может преобразоваться в хорионкарциному матки. Также существует вероятность, что при излечении пузырного заноса следующая беременность будет сопровождаться злокачественными новообразованиями хорионических ворсин.

ВАЖНО! В 40 %  случаев  хорионкарцинома обнаруживается у тех женщин, которые имели молярную беременность любого типа. Таким пациенткам целесообразно постоянно стоять на контроле у гинеколога и проходить обследования 2–3 раза в год.

Исследователи отмечают, что распространенность патологии связана с географической и расовой принадлежностью. Так, у азиаток злокачественное новообразование данного вида диагностируется  примерно в 10 раз чаще.

Также зачастую эта опухоль развивается у беременных старше 45 лет.

Характерные особенности и квалификация опухоли

Первичный очаг опухоли может возникнуть в зоне прикрепления зародыша (непосредственно в матке), маточных трубах. Эта ортотропная форма развития болезни.

Если первичный очаг располагается  за пределами матки (влагалище, головной мозг, легкие), то путь развития называется гетеротропным.

И, наконец, опухоль может сформироваться из смешанных злокачественных образований, первичные очаги появляются в желудке, других органах – это тератогенный вид патологии.

Хорионкарцинома имеет отличия от других разновидностей рака:

  • Отсутствие собственных сосудов;
  • Способность расплавлять стенки сосудов матки;
  • Синтез ХГЧ (хорионический гонадотропин человека);
  • Выработка антикоагулянтных веществ (снижающих свертываемость крови).

По локализации злокачественного образования в матке различают следующие виды:

  • Субмукозный (развивается под слизистой оболочкой);
  • Интрамуральный (возникает в мышечных тканях детородного органа);
  • Субсерозный (мутированные ткани находятся с внешней стороны матки и разрастаются наружу).

Стадии хорионкарциномы матки

1-я стадия. Патологически измененные ткани присутствуют только в матке. Метастаз нет.

2-я стадия. Рост опухоли за пределы матки или метастазы в области половых органов.

3-я стадия. Метастазирование в легких.

4-я стадия. Раковые узлы и метастазы могут обнаруживаться в самых разных органах, вплоть до головного мозга. При такой хорионкарциноме матки прогноз крайне неблагоприятный.

Симптоматика

Большинство пациенток жалуются на боль внизу живота, общую слабость и недомогание. У 80 женщин из 100 наблюдаются кровянистые и гнойно-серозные выделения из половых органов (не связанные с менструальным циклом). Интоксикация организма, вызванная проникновением продуктов распада новообразования в общий кровоток, сопровождается следующими проявлениями:

  • Головная боль;
  • Тошнота, рвота;
  • Повышенная температура тела;
  • Кашель, кровохарканье;
  • Пониженная работоспособность;
  • Отсутствие аппетита;
  • Снижение массы тела;
  • Бледность кожных покровов;
  • Анемия (недостаток железа в крови).

Симптомы хорионкарциномы матки зависят от локализации очага и стадии болезни. Кровотечения из влагалища вызваны разрушением хорионкарциномой сосудов. Наличие метастаз в головном мозге провоцирует слабость, утомляемость, головную боль, нарушения интеллекта.

Если поражены органы пищеварения, пациенты испытывают тошноту и теряют аппетит. Метастатические узлы в печени и кишечнике могут вызвать брюшное кровотечение.

При метастазах в легких возникает кашель, боль в груди, отхождение мокроты, в некоторых случаях с кровянистыми выделениями.

Диагностика

При таком серьезном заболевании важен комплексный диагностический подход. Для этого используются следующие виды исследований:

  • Клинические;
  • Рентгенологические;
  • Биологические;
  • Гистологические.

Клиническая диагностика включает сбор сведений о больной и гинекологический осмотр. Подозрение на патологию может возникнуть на почве увеличенной матки (размеры не соответствуют сроку беременности), синюшной окраски (цианоза) слизистой влагалища.

Обязательно проводят рентген легких, так как именно эта зона подвержена метастазированию.

 Осуществляется также МРТ или КТ головного мозга (тоже в связи с повышенной опасностью метастаз), УЗИ матки и органов малого таза. Назначения зависят от индивидуальных особенностей пациентки и от предполагаемой локализации поражения.

Биологические исследования заключаются в установлении лабораторным путем уровня содержания ХГЧ в крови.

Гонадотропный гормон является важным показателем при беременности, его часто контролируют у женщин в период вынашивания ребенка.

Хорионкарцинома имеет способность вырабатывать ХГЧ, поэтому его повышенное содержание на фоне отсутствия беременности будет свидетельствовать о патологических процессах.

Кроме анализа крови на ХГЧ и онкомаркеры проводится анализ мочи.

Наиболее точным и достоверным методом исследования считается гистология. Биоматериал для изучения получают после выскабливания полости матки.

Лечение

Успешная борьба с онкологией, в том числе и данной формы, зависит от стадии заболевания. Чем раньше установлен диагноз, тем эффективнее и с меньшими последствиями будет осуществлено лечение хорионкарциномы.

В первую очередь проводят выскабливание матки. Далее назначается химиотерапия, подразумевающая несколько курсов (применение одного или нескольких противоопухолевых препаратов в зависимости от стадии заболевания, размеров опухоли и состояния больной).

 Во время и после лечения женщину постоянно осматривает гинеколог, проводится контроль ХГЧ, регулярный рентген легких (не менее 4 раз в год).

Если опухоль крупных размеров и женщина не планирует заводить ребенка, матку удаляют. Также такая процедура будет необходима при устойчивости к химиовоздействию и кровотечениях  (внутренних или из половых органов). После операции курсы химиотерапии повторяют.

Главным критерием успешного лечения служит нормализация уровня ХГЧ (проводят 3 анализа с промежутком в 7 дней).

Хорионкарциному можно победить при своевременном и грамотном лечении. Благоприятный исход прогнозируется в 99 % случаев, если патология обнаружена на 1-й стадии. В таких ситуациях рецидив хорионкарциномы возможен только у 1 из 100 женщин. Остальные могут с большой долей вероятности выносить и родить здорового малыша и сохранить при этом свое здоровье.

При 2-й стадии заболевание поддается лечению у 86 % пациенток, при 3-й стадии – у половины. 4-я стадия рака, самая серьезная и опасная, усугубляется метастазами в мозг и легкие и излечивается только у 7 % больных.

Подводим итоги

Природа и причина раковых образований нуждается в дальнейшем изучении, как и поиск новых эффективных методов борьбы. Со своей стороны каждая женщина обязана позаботиться о своем здоровье самостоятельно. Всё, что связано с половой жизнью и беременностью, требует предельного внимания и грамотности.

Советы врачей, касающиеся этой сферы, выглядят следующим образом:

  1. Категорически не стоит развивать сексуальную активность до 18 лет. Неокрепший, не созревший полностью организм может отреагировать самым непредсказуемым образом;
  2. Если менструации начались в 15 лет и позже, девушке следует регулярно наблюдаться у гинеколога, проходить обследования и контролировать уровень гормонов;
  3. Планировать беременность целесообразно заранее, так минимизируется вероятность абортов;
  4. Не допускать беременность сразу после родов: организму необходимо время восстановиться;
  5. Подбирать гормональные контрацептивы с помощью врача;
  6. 1–2 раза в год посещать гинеколога – это касается женщин в любом возрасте;
  7. Вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, отказаться от вредных привычек (табакокурение, злоупотребление алкоголем). Правильный рацион, включающий достаточное количество витаминов и полезных микроэлементов, играет огромную роль для полноценного функционирования женской половой сферы.

Особенно осторожным нужно быть женщинам, перенесшим аборты и выкидыши, внематочную и молярную беременности. Рекомендуется пройти реабилитационный курс и выждать 1–2 года перед следующей попыткой зачать ребенка.

Источник: https://myvenerolog.ru/horionkartsinoma-matki-est-li-shansy-na-vyzdorovlenie/

Все о медицине
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: