Хореоатетоидные расстройства

Содержание
  1. Что такое Хорей (болезнь), ее симптомы, причины, диагностика, особенности формы Сиденхема и лечение
  2. Патогенез заболевания
  3. Классификация
  4. Причины
  5. Клинические признаки
  6. Диагностика заболевания
  7. Лечебный процесс
  8. Конверсионные и диссоциативные расстройства: клиническая картина | Невроз |
  9. Расстройства движения
  10. Расстройства восприятия
  11. Синдром Брике
  12. Психические симптомы
  13. Атетоз двойной
  14. Этиология
  15. Патологическая анатомия
  16. Клиническая картина
  17. Прогноз
  18. Лечение
  19. Что такое атетоз?
  20. Определение
  21. Этиология и патогенез
  22. Клиника и диагностика
  23. О псевдоатетозе
  24. О лечении
  25. Причины развития, симптомы и лечение хореоатетоза
  26. Проявления хореи
  27. Проявления атетоза
  28. Диагностика
  29. Как избавиться
  30. Хорея: 9 возможных разновидностей заболевания и основы лечения недуга
  31. Болезнь Гентингтона
  32. Хорея с поздним началом развития (эссенциальная)
  33. Малая хорея Сиденгама
  34. Дифференциальная диагностика

Что такое Хорей (болезнь), ее симптомы, причины, диагностика, особенности формы Сиденхема и лечение

Хореоатетоидные расстройства

Хореей называется заболевание, при котором возникает и прогрессирует гиперкинез разных мышц. Часто сумбурные, резкие движения больной совершает конечностями. Причем они бывают как односторонними, так и двухсторонними. В последнем случае при патологии отсутствует синхронизация, то есть руки и ноги «живут своей жизнью» и не связаны друг с другом.

Патогенез заболевания

Из-за агрессивного влияния разнообразных факторов повреждаются и деформируются базальные ганглии мозга, а также зубчатые ядра мозжечка. Это и есть основной принцип образования патологического состояния.

Практически всегда эти разрушения сопровождаются ретикулярной формацией мозга, что приводит к нарушению физиологической отдачи дофамина и появлению хаотичных мышечных движений. Лечится болезнь Хорея долго и тяжело, поэтому обращение к специалисту при первых симптомах и своевременно начатое лечение дадут благоприятный прогноз.

При незначительном патологическом гиперкинезе возникает слабое двигательное волнение, сопровождающееся чрезмерными движениями, моторной оживленностью, гримасами, ненормальными жестами. Во время выраженного хореического гиперкинеза искажается мимика, нарушается речь, ходьба, стояние, появляется неестественная походка, не поддающаяся нормальному описанию.

На тяжелой стадии заболевания не могут выполняться различные произвольные активные действия, из-за падений больной не в состоянии передвигаться. Вследствие хореической активности мимических, оральных, дыхательных мышц человек не может нормально говорить и даже употреблять пищу.

Возникновение замедленных хореоатетоидных движений выкручивающего характера объясняется наложением на быструю патологическую активность дистонии, при которой одновременно долгое время сокращаются агонисты и антагонисты. Внезапное развитие хореи появляется из-за имеющегося сосудистого, метаболического или аутоиммунного заболевания.

Постепенная патология с последующим прогрессированием указывает на наличие в организме нейродегенеративной болезни. Принудительные движения бывают фокальные при оральном нейролептическом гиперкинезе, генерализованные, а также имеющие вид гемисиндрома.

Классификация

Патология бывает первичной и вторичной. К первому типу следует отнести:

  • хорею Гентингтона;
  • хореоакантоцитоз или нейроаканцитоз;
  • доброкачественное наследственное заболевание без прогресса;
  • болезнь Леша-Найхана.

Вторичные формы развиваются при наличии аутоиммунных патологий, различных инфекций, метаболических сбоев, интоксикации, травм мозга. По еще одной классификации хорея бывает таких видов:

  • наследственной, не прогрессирующей ранней и хронической поздней;
  • возникающих из-за экстрапирамидальных болезней;
  • вторичной.

Несмотря на разнообразие форм, практически все виды этого патологического состояния имеют одинаковые клинические проявления. Хорея Гентингтона может образоваться в любом возрасте, но чаще всего поражает людей от 35 до 42 лет. Классический хореический гиперкинез развивается поэтапно, первые неестественные движения иногда трудно улавливаются.

По мере прогрессирования патологии к облизыванию губ, нахмуриванию, высовыванию языка добавляется ненормальная активность рук, ухудшение походки, речи, глотания, нарушение памяти, усложнение банального бытового самообслуживания, развитие деменции.

Иногда на первых этапах заболевания возникают психические нарушения, например, депрессии, галлюцинации, поведенческие изменения, а спустя несколько лет образуется гиперкинетический синдром.

При нейроакантоцитозе, кроме хореи, изменяют свою форму эритроциты. Как правило, патология поражает людей среднего возраста. На начальном этапе болезни пациент страдает от оральных гиперкинезов, то есть высовывает язык, двигает губами, жует, делает различные гримасы, имеющие сходство с поздней дискинезией.

Характерность этой формы хореи в том, что при ней хаотичные прикусывания внутренних поверхностей щек и других областей полости рта приводят к повреждениям. Из-за поражения периферических нервов возникает слабость и атрофия в мышцах конечностей. По мере прогрессирования нейроакантоцитоза все чаще возникают эпилептические приступы.

При доброкачественной наследственной хорее, развивающейся у детей, отсутствует деменция, а генерализованная патология возникает только днем. Для этой формы заболевание характерно отсутствие дальнейшего прогрессирования с возможным уменьшением проявлений, а также естественное умственное развитие.

Во время болезни Леша-Найхана повышается уровень мочевой кислоты, а также существенно поражается нервная система. В течение первых нескольких месяцев своей жизни дети начинают страдать задержкой усовершенствования моторики, развивающейся ригидностью рук, ног. Затем поражается пирамидный тракт, возникают гримасы, повреждаются губы, щеки, пальцы после прикусываний.

Вторичная хорея Сиденхема поражает детей и подростков, возникает через несколько месяцев после рецидива ревматизма или стрептококковой инфекции. Заболеваемость у девочек в 2 раза выше, чем у мальчиков. Первые стадии или легкие степени этой хореи проявляются в виде двигательной расторможенности, различных жестов и гримас.

При тяжелом течении болезни пациент не способен себя обслуживать, передвигаться, общаться, также нарушается речь, дыхание. Практически всегда в течение полугода происходит внезапная регрессия гиперкинеза.

Хореей беременных страдают первородящие, в детстве перенесшие малую форму патологии. Обычно заболевание развивается до пятого месяца беременности с обострениями при последующих «положениях».

После родов или аборта клинические проявления внезапно регрессируют. Экстрапирамидные симптомы не включают в себя большую хорею, которая является психогенным двигательным расстройством.

Причины

Главным фактором развития хореи является наследственность. Среди других причин образования заболевания следует выделить:

  • нарушения в иммунной системе;
  • механические травмы головного мозга;
  • детский церебральный паралич;
  • наличие инфекционных патологий бактериальной или вирусной формы, например, энцефалита, менингита;
  • сосудистые проблемы;
  • интоксикацию;
  • метаболические сбои;
  • ревматизм с последующим возникновением ревматической хореи;
  • системную красную волчанку;
  • тонзиллит в хронической форме.

Иногда провоцирующим фактором является беременность в случае перенесения женщиной в детстве малой хореи. Применяемые длительное время антагонисты дофаминовых D1-рецепторов вызывают лекарственную форму патологии.

Клинические признаки

Далеко не всегда заболевание проявляется сразу, однако его симптомы имеют резко выраженный характер и практически не похожи на проявления других поражений нервной системы. Хореический гиперкинез проявляется в виде размашистых, хаотичных движений конечностей.

Во время визуального осмотра выявляется сниженный мышечный тонус. Больной часто непроизвольно делает различные гримасы, усиленно жестикулирует. При разговоре отмечается невозможность движений руками.

Для хореи также характерно ухудшение координации активности, появление «танцующей» походки, причмокивания или вздохи при общении. Даже в состоянии покоя у пациента дергается голова. Во сне клинические проявления обычно исчезают, но после пробуждения или при эмоциональном напряжении они значительно увеличиваются.

Еще больной страдает от слабоумия, нарушения памяти, внимания, речи, общего беспокойства, агрессивности, изменения почерка, а также существенного затруднения выполнения контролируемых движений. У детей симптоматика идентичная взрослой хорее, но несколько сглажена.

Диагностика заболевания

На диагностику хореи влияют жалобы пациенты и клинические проявления патологии. Чтобы выявить уровень лейкоцитов, а также наличие стрептококковой инфекции делается анализ крови.

По нему также можно узнать ревматоидный фактор хореи, обусловленный показателями С-реактивного белка. Во время диагностического процесса специалист обязательно должен изучить болезни родителей страдающего ребенка для выявления наследственности.

Чтобы уловить малейшие изменения в мозговой активности, проводят электроэнцефалограмму. Для досконального исследования мышечных биопотенциалов делается инновационная электромиография. В качестве дополнительных инструментальных обследований используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечебный процесс

Некоторые формы заболевания, например, хорея Генингтона, часто обостряются, поэтому следует точно придерживаться назначенного специалистом лечения. Дети, имеющие ревматизм, должны быть на учете в диспансере еще до развития патологического состояния. Благодаря этому уменьшается шанс возникновения тяжелой степени болезни.

Медикаментозная терапия при хорее состоит из приема целой группы препаратов – противовоспалительных, антибактериальных, седативных, нейролептических, а также антигистаминов, витаминов, сосудорасширяющих средств и для улучшения деятельности головного мозга.

Тяжелая хорея Генингтона лечится антибиотиками. Вспомогательными лечебными методами являются целебные радоновые ванны или с хвоей, а также применяется физиотерапия.

Результат устранения хореи зависит от правильности диагностики и своевременного обнаружения главной причины образования заболевания. При наличии в семейном анамнезе хореи взрослым не рекомендуется планировать детей. Появление симптомов патологии у беременных женщин значительно уменьшает шансы родить здорового ребенка, а от идеи зачать второго малыша вообще лучше отказаться.

Родители больных детей должны быть внимательны и крайне осторожны в своем поведении и общении. Нервная система ребенка не должна раздражаться, поэтому лучше избегать провоцирующих криков, негативных эмоций.

Источник: https://nevralgia.ru/horeya/vse-o-horee/

Конверсионные и диссоциативные расстройства: клиническая картина | Невроз |

Хореоатетоидные расстройства

Несмотря на то, что конверсионные и диссоциативные симптомы не продуцируются сознательно, они отображают представления больного о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга.

Иногда они возникают на основании собственного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее перенес травму головы.

Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальными знаниями о ней, например у детей или умственно отсталых, и наиболее точным —у обладающих специальными знаниями, например у работающих в больнице.

Как правило, существуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами органического заболевания; например, зона распространения анестезии не соответствует анатомической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщательное медицинское обследование.

Симптомы конверсионного и диссоциативного расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства приносят Вторичную выгоду (первичной выгодой является то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта, исключается из сознания больного).

Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстройство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не ограничивается ими; ведь и люди с реальным соматическим заболеванием иногда приобретают некоторые преимущества благодаря своему несчастью.

Женщина с параличом руки вследствие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым родственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина, страдающая агорафобией, может получить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома.

Из этого следует, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и диссоциативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза.

Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страдание меньше ожидаемого — состояние, которое иногда называют «Belle Indifference» — «красивое равнодушие» (термин взят у французских авторов XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе проявлять свои страдания.

Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаруживает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами. В подтверждение этому Lader и Sartorius (1968) в небольшой группе больных конверсионным расстройством обнаружили исключительно высокий уровень вегетативных реакций.

Расстройства движения

Эти расстройства включают паралич произвольно сокращающихся мышц, тремор, тики и нарушения походки. При осмотре конечностей больного с психогенным Параличом Часто оказывается, что отсутствие движения является результатом одновременного действия флексоров и экстензоров.

Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаруживают, что мышца способна реагировать, когда внимание больного чем-либо отвлечено. Область паралича не соответствует иннервации данной части тела.

Соответствующие изменения рефлексов отсутствуют; в частности, подошвенный рефлекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия отсутствует, кроме хронических случаев, при которых иногда встречается атрофия. Во всех других случаях наличие мышечной гипотрофии убедительно указывает на органическую причину.

Подобным образом, несмотря на то что конечности могут удерживаться в согнутом положении, истинные контрактуры встречаются нечасто. Психогенные Нарушения походки, Как правило, крайне необычны, привлекают внимание к больному и усиливаются, когда за ним наблюдают.

Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равновесия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание больного. Психогенный Тремор, Как правило, грубый и вовлекает всю конечность.

Он усиливается, когда к нему привлекают внимание, но то же происходит и при других видах тремора, вызванных неврологическими причинами. Хореоатетоидные движения, причины которых носят органический характер, можно легко спутать с психогенными симптомами.

Прежде чем диагностировать какое-либо нарушение моторики как психогенное, всегда необходимо внимательно рассмотреть возможность заболевания нервной системы. Психогенные Афония И Мутизм Не сопровождаются какой-либо патологией губ, языка, неба или ых связок, и больной может кашлять нормально. Они обычно более выражены, чем соответствующие состояния, вызванные органическими поражениями.

Расстройства восприятия

Сенсорные симптомы включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глухоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при органическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной части тела, изменяющейся интенсивностью, а также реакцией на суггестию.

Последний момент следует очень осторожно использовать при установлении диагноза, потому что у внушаемых больных сенсорные симптомы органического происхождения могут также реагировать на внушение. Гиперестезии Обычно ощущаются в голове или в животе и могут описываться как болезненные или жгучие.

И хотя распространено мнение, что вычурные описания подтверждают психогенное происхождение таких симптомов, это ненадежный диагностический критерий, потому что больные с истерическими чертами личности могут описывать симптомы органического заболевания таким же вычурным языком.

Диагноз Психогенной боли Следует ставить только после тщательных поисков органических причин (психогенная боль описана далее в гл. 12). Психогенная Слепота Может принимать форму концентрического сужения поля зрения («туннельное зрение»), но бывают и другие дефекты поля зрения.

Слепота не сопровождается изменениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может видеть; например, он избегает столкновения с окружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте.

Психогенные Судороги Обычно можно отличить от эпилепсии по трем признакам. Больной не теряет сознания, хотя и может быть недоступен контакту; характер судорожных движений не имеет последовательной и стереотипной формы припадков; отсутствуют недержание мочи, цианоз или травмы, не прикусывается язык. Данные электроэнцефалографии также нормальны.

Иногда трудно провести различие между сложными парциальными пароксизмами (височная эпилепсия) и психогенными конвульсиями, но внедрение метода непрерывного ЭЭГ-мониторинга облегчило решение этой проблемы. Не следует пользоваться старым термином «истероэпилепсия» Из-за его двусмысленности. Если ЭЭГ показывает истинность эпилептических припадков, ставится диагноз эпилепсии, даже если имеются дополнительные психогенные проявления.

Гастроинтестинальные симптомы включают жалобы на дискомфорт в животе, метеоризм и отрыжку. Многократная Рвота Может быть симптомом эмоциональных нарушений и иногда классифицируется как психогенная.

Такой диагноз следует ставить только после тщательного обследования с целью исключить соматические причины. В любом случае психогенная рвота является плохо изученным состоянием и достаточно отличается от других проявлений истерии, чтобы должным образом быть рассмотренной отдельно.

Причиной GlobusHystericus, Как показала рентгенокинематография, часто является нарушение физического механизма глотания либо гастроэзофагеальный рефлюкс или другое заболевание, поражающее пищевод (Delahunty, Ardran 1970).

Это диагноз, который следует ставить крайне редко и только после тщательного физического обследования.

Синдром Брике

Это название было предложено группой психиатров из Сент-Луиса для обозначения множественных соматических симптомов, возникших до 30-летнего возраста и длившихся на протяжении многих лет, но без соматического заболевания.

Целью было выделить группу больных, у которых явно исключается наличие органического заболевания, а психогенная этиология не вызывает сомнений. Чтобы сделать диагноз более надежным, составлен список 37 симптомов, из которых для установления диагноза необходимо наличие 15.

Ни один из этих симптомов нельзя адекватно объяснить соматическим заболеванием, травмой либо влиянием медикаментов, алкоголя или других препаратов (Perley, Guze 1962).

Этот критерий в сочетании с многолетним анамнезом болезни можно использовать для выявления ограниченной группы больных, прогноз заболевания у которых более определенный, чем у остальных (Guze et al.

1986), но он исключает многих больных, у которых необходимо рассмотреть возможность диагноза конверсионного или диссоциативного расстройства. Название происходит от имени французского врача XIX века, который написал важную монографию об истерии (Briquet 1859), хотя и не описал точный синдром, носящий в настоящее время его имя.

Психические симптомы

Психогенная Амнезия Начинается внезапно. Больные не в состоянии вспомнить длительные периоды своей жизни, а иногда отрицают, что они хоть что-нибудь знают о своей прежней жизни или о себе (идентичность собственной личности).

У некоторых таких больных имеется сопутствующее органическое заболевание, в частности эпилепсия, рассеянный склероз или последствия травмы головы (Kennedy, Neville 1957). У этих больных с органическими заболеваниями симптомы похожи на те, которые наблюдаются у больных с психогенными нарушениями, и также могут начинаться внезапно.

Более того, больные с органическим заболеванием могут быть так же внушаемы, как и те, у которых его нет, и тоже способны вновь обретать свою память. При психогенной фуге больной не только теряет память, но и уходит от своего обычного окружения. Когда его находят, он, как правило, отрицает, что может вспомнить места, где блуждал; нередко не помнит, кто он.

Фуги также бывают при эпилепсии, тяжелых депрессивных расстройствах и алкоголизме. Они могут быть связаны с суицидальными попытками. У многих больных, имевших фуги, в анамнезе обнаруживаются серьезные нарушения отношений с родителями в детстве, а многие другие являются привычными лжецами (Stengel 1941).

Псевдодеменция является более распространенным расстройством с нарушениями памяти и поведения, которые вначале как будто указывают на общее нарушение интеллекта. При простых исследованиях памяти больной дает неправильные ответы, которые, однако, вызывают сильное подозрение, что он знает правильный ответ.

Часто трудно с уверенностью сказать, в какой степени его поведение умышленно. Однако такая же клиническая картина иногда наблюдается и при органических заболеваниях мозга, эпилепсии или шизофрении. (Термин «псевдодеменция» в другом смысле применяется и к кажущейся деменции у пожилых больных с депрессией.)

Синдром Ганзера — редкое состояние, характеризующееся четырьмя признаками: «мимоговорением», психогенными соматическими симптомами, галлюцинациями и выраженным помрачением сознания. Впервые его описали у заключенных (Ganser 1898), но данное состояние бывает не только у них.

Термин «мимоговорение» означает, что на простые вопросы даются ответы, которые явно неправильны, но вызывают предположение, что правильный ответ известен. Так, больной на вопрос о том, сколько ног у курицы, может ответить «три»; а когда его просят сложить два и два, может ответить «пять». Если есть галлюцинации, то они, как правило, зрительные и могут носить сложный характер.

Очевидная выгода, которую заключенный может извлечь из заболевания, в сочетании с «мимоговорением» часто наводит на мысль о грубой симуляции. Однако это состояние держится столь стойко, что обычно более вероятным кажется участие бессознательных психических механизмов. Некоторые авторы предполагают, что этот синдром является необычной формой психоза (см.: Whitlock 1961).

Необходимо исключить органическое психическое расстройство, особенно когда частью клинической картины являются спутанное мышление и зрительные галлюцинации. При психогенном Ступоре Больной обнаруживает характерные признаки ступора. Он неподвижен и мутичен, не реагирует на раздражители, но осознает окружающее.

Прежде чем поставить диагноз психогенного ступора, необходимо исключить другие возможные причины, а именно шизофрению (с.201), депрессивное расстройство (с. 163) и манию (с. 166), а также органическое заболевание мозга. При Множественной личности Наблюдаются внезапные смены двух моделей поведения, каждая из которых забывается больным, когда присутствует другая.

Каждая «личность» представляет собой сложную и интегрированную структуру эмоциональных реакций, установок, воспоминаний и социального поведения, и новая личность обычно поразительно контрастирует с нормальным состоянием больного. Это состояние встречается редко, хотя в прошлом, вероятно, часть случаев были ятрогенными, чему способствовал интерес со стороны врачей.

Еще более редки случаи заболевания, при которых личностей более двух. Поразительные примеры множественной личности описаны Morton Prince (1908) и в книге «Три лица Евы» (Thigpen et al.1957). Подобно психогенному расстройству памяти, эти случаи могут иметь в основе органическое заболевание центральной нервной системы (Lewis 1953а).

Такие состояния иногда возникают в ходе магических или религиозных ритуалов; они скорее обусловлены бессознательными механизмами, чем вызываются сознательно. Когда подобные состояния возникают при шизофрении и височной эпилепсии, их относят к этому первичному диагнозу, а не к психогенному расстройству.

Источник: https://www.psyportal.net/835/konversionnye-i-dissociativnye-rasstrojstva-klinicheskaya-kartina/

Атетоз двойной

Хореоатетоидные расстройства

Атетоз двойной (синоним двусторонний атетоз) — врожденное заболевание, характеризующееся генерализованными насильственными движениями атетоидного характера. Описано Фогт (C. Vogt) в 1911 году и в дальнейшем подробно изучено ею совместно с Фогтом (О. Vogt).

Этиология

По мнению С. Фогт и О. Фогта, двойной атетоз является врожденной аномалией развития и, возможно, возникает при повреждении «зародышевой плазмы». Многие авторы относят атетоз двойной к детским центральным параличам.

Высказывается мнение, что он является одной из форм болезни Литтла (см.

Детские параличи), так как заболевание возникает у недоношенных детей, у детей, родившихся при тяжелых родах с наложением щипцов, в асфиксии, в некоторых случаях у детей, перенесших энцефалит внутриутробно или вскоре после рождения.

В настоящее время считают, что атетоз двойной может развиться при резуснесовместимости крови матери и плода. В этих случаях вследствие развивающейся гемолитической болезни могут поражаться подкорковые образования головного мозга. В отдельных случаях при врожденном токсоплазмозе клиническая картина весьма сходна с атетозом двойным.

В литературе встречаются описания семейных случаев заболевания двойным атетозом. Ван-Богарт (L. van Bogaert) считает, что эти случаи не являются наследственно обусловленными; причины их — различные экзогенные поражения головного мозга.

Патологическая анатомия

При атетозе двойном поражаются подкорковые узлы головного мозга.

При гистологическом исследовании на миелиновых срезах в хвостатом ядре и скорлупе головного мозга выявляется беспорядочное скопление миелиновых волокон — состояние «мраморности» (status marmoratus), в полосатом теле обнаруживаются бляшки, состоящие из густой сети тонких миелиновых волокон; число нервных клеток уменьшено, а в некоторых участках нервные клетки отсутствуют.

Клиническая картина

Характерное положение и гиперкинезы у ребенка, больного двойным атетозом.

Атетоз двойной обнаруживается в первые месяцы после рождения и обычно проявляется в виде хореоатетоидного гиперкинеза (см.), который, в отличие от атетоза (см.

), поражает дистальные и проксимальные отделы конечностей, мышцы туловища (рис.) и лица. Больные дети поздно начинают говорить, речь их дизартрична, в тяжелых случаях невозможна.

С течением времени состояние больных может улучшаться; они получают возможность передвигаться, говорить, однако испытывают при этом значительные затруднения из-за насильственных движений, появляющихся при попытке к какому-либо движению. Интеллект часто не снижается, больные могут учиться.

В некоторых случаях у больных атетозом двойным могут быть эпилептические припадки, ухудшающие течение заболевания, обусловливающие и значительное снижение интеллекта.

Для диагноза имеют значение данные анамнеза, характер гиперкинезов, отсутствие прогредиентности.

Прогноз

На продолжительность жизни больных заболевание не оказывает влияния. Увеличение активности больных, уменьшение гиперкинезов может быть достигнуто медикаментозным, а также нейрохирургическим лечением.

Лечение

Применяются средства, снижающие мышечный тонус (артан, тропацин, динезин, депаркин и др.)» седативные средства. Показана лечебная гимнастика.

Попытки хирургического вмешательства на периферических отделах нервной системы и мышечно-связочном аппарате (невро- и ризотомии; мио- и тенотомии) для лечения атетоидных гиперкинезов были неэффективны. Новый этап в хирургическом лечении этих гиперкинезов связан с развитием стереотаксической нейрохирургии (см.).

Объектом хирургической деструкции являются различные подкорковые образования (бледный шар, ядра зрительного бугра, внутренняя капсула). Сочетания разрушаемых структур определяются формой атетозного гиперкинеза.

При дистопических формах гиперкинеза значительное уменьшение атетоза в ряде случаев может быть достигнуто деструкцией внутреннего членика бледного шара и заднего вентроорального ядра таламуса.

При значительной степени спастико-ригидного компонента и выраженном влиянии произвольных движений на появление гиперкинеза положительный эффект может быть усилен выключением прилежащих к переднему вентро-оральному ядру отделов внутренней капсулы головного мозга.

Возникающие после операции парезы в конечностях, как правило, регрессируют, однако достигнутый лечебный эффект обычно сохраняется. Для предотвращения развития парезов можно ограничиться разрушением только краевых волокон внутренней капсулы.

При усилении гиперкинезов под влиянием эмоциональных и внешних раздражений разрушают срединный центр или фиброзное ядро таламуса.

Учитывая, что атетозные гиперкинезы могут быть спровоцированы различными афферентными системами, Хасслер (R.

Hassler, 1970) рекомендует подвергать деструкции базальные отделы всех передних ядер таламуса, в том числе промежуточное нижнее ядро, а также заднее вентральное (чувствительное релейное) ядро.

При необходимости произвести двустороннее оперативное вмешательство вторую операцию обычно производят через 4—6 месяцев после первой.

Библиография: Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга, М., 1953; Давиденков G. Н. Наследственно-семейные дегенеративные заболевания нервной системы, в кн.: Совр. состояние основн. разделов невропатол., под ред. Н. В. Коновалова и др., с. 97, М.

, 1961, библиогр.; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, с. 288, М., 1966; Кандель Э.И. и Войтына С. В. Деформирующая мышечная (торсионная) дистония, М., 1971; VogtG. u. Vogt О. Zur Lehre der Erkrankungen des striären Systems, J. Psychol. Neurol. (Lpz.), Ergänz. Hft 3, S. 622.

1920.

P. A. Ткачев; H. Я. Васин (нейрохир.).

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%90%D0%A2%D0%95%D0%A2%D0%9E%D0%97_%D0%94%D0%92%D0%9E%D0%99%D0%9D%D0%9E%D0%99

Что такое атетоз?

Хореоатетоидные расстройства

Атетоз относится к редко встречающимся, и «изысканным» гиперкинезам.

Нет никакого сомнения, что абсолютному большинству простых людей незнаком этот неврологический диагноз, точно так же, как гемибаллизм или хорея.

Само слово «атетоз» в переводе с греческого языка обозначает «неустойчивый», «изменчивый», «подвижный». Этот термин применим к мышцам, которые совершают непроизвольные движения.

Но, если хорея и встречается иногда как проявление ревматизма, особенно у девочек, то атетоз с его специфическими, медленными и червеобразными движениями, которые носят вычурный характер, до сих пор во многом остается загадкой.

Например, одной из загадок является формулировка диагноза. Атетоидные движения сами по себе, так же, как судороги, не являются основным диагнозом, поскольку они – признак какого-либо вышележащего расстройства. Что означает этот диагноз, и что же может приводить к атетозу?

Определение

Атетоз – это тонический гиперкинез мышц, характерным признаком которого являются медленные, стереотипные непроизвольные движения, локализованные преимущественно в дистальных отделах (кистях и пальцах рук, реже ног). Это определение говорит о клинических признаках гиперкинеза, но где локализуются нарушения, приводящие к нему?

Этиология и патогенез

Мало выставить диагноз атетоза – это может сделать каждый подготовленный невролог.

А уж тот специалист, который хоть раз видел этот очень оригинальный и легко узнаваемый вид гиперкинеза, сделает это с первого взгляда.

Нужно понять причину, по которой подкорковые ганглии нарушили свою работу. Чаще всего это возникает при наследственных и обменных заболеваниях, в результате которых развивается двусторонний атетоз.

Примером таких наследственных болезней является гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона – Коновалова.

При этом заболевании нарушается обмен меди в организме, и медь накапливается в различных органах.

Примером такого накопления элементарной меди служит кольцо рыже-красного цвета на краю радужки глаза, которое называется кольцом Кайзер-Флейшера, и оно является достоверным признаком этой болезни.

Точно так же, накопление меди в структурах центральной нервной системы может вызывать критические сбои в ее работе, и, в частности, приводить к развитию экстрапирамидных нарушений.

К другим причинам атетоза можно отнести митохондриальные энцефалопатии, синдром Луи-Бар (атаксия – телеангиэктазия), или синдром Леша-Нихана.

Атетоз возникает при поражении определенных отделов экстрапирамидной системы – той самой, которая «заведует» бессознательными движениями и их координацией.

Физиологически атетоз есть не что иное, как неправильное чередование тонического спазма и мышечной дистонии, которое «накатывает волнами» и следует одна за другой.

Вспомним, что экстрапирамидная нервная система очень причудливо обходится с тонкой регуляцией мышечного тонуса: она просто не замечает его.

Например, феномен «зубчатого колеса» при паркинсонизме обусловлен синхронным переключением мышц агонистов – антагонистов, а вот про элементарное расслабление мышцы экстрапирамидная система забывает.

Клиника и диагностика

Характерными особенностями атетоидных движений являются:

  • их дистальная локализация (при этом мимическая мускулатура тоже относится к такой локализации);
  • Вычурность и червеобразность.

Этот процесс может быть как односторонним, так и двусторонним.

Односторонние гиперкинезы характерны для локальных поражений подкорковых ганглиев (скорлупы, хвостатого ядра, бледного шара) при сосудистых заболеваниях, инсультах, наличии объемных образований, или при ранениях.

В том случае, если существует общее заболевание, например, гемолитическая болезнь новорожденных с интоксикацией подкорковых узлов билирубином, то развивается симметричное поражение.

Как писалось выше, при атетозе чаще всего возникает гиперкинез в руках и пальцах (или одной руке). В том случае, если вовлекаются крупные мышцы, или язык, то эти спазмы могут быть мучительными для пациента, и продолжаться длительное время.

В том случае, если атетоз возникает в покое, то у него есть шансы на быстрое и самостоятельное прекращение патологической активности, а если он возник на фоне выполнения активных движений, то он продолжается длительное время. Точно так же и эмоциональная нагрузка приводит к усилению атетоза, он становится мучительным для пациента, в ряде случаев, он ведет к нарушению речи, приему пищи и питья.

Как и при многих гиперкинезах, при треморе и других видах дрожания, атетоз исчезает во сне.

О псевдоатетозе

Существует состояние, похожее клинически на атетоз, но возникающее по совсем иным причинам. Называется оно псевдоатетоз. В норме мы обычно знаем с закрытыми глазами, в каком месте расположены у нас конечности, лежат ли руки ладонями вверх или вниз, и куда повернута наша голова.

Это ощущается благодаря специфическому суставно – мышечному чувству, которое называется проприорецепцией, и относится к глубокой чувствительности. В том случае, если возникает нарушение этого чувства, то и возникает псевдоатетоз.

Просто при этом пациент не может контролировать местонахождение конечности, если она неподвижна. В результате возникают блуждающие движения, которые, в отличие от атетоза усиливаются с закрытыми глазами, и носят неустойчивый характер при открытых глазах.

Второе характерное отличие – псевдоатетоз не является мышечной судорогой, и при его возникновении не происходит повышения тонуса мышц.

В научной литературе есть описание как «чистого» атетоза, который бывает генерализованным и локальным (в том числе по гемитипу, или с одной стороны), так и сочетанного.

К сочетанным формам относят «нечто среднее», когда по движениям неясно, что перед врачом: атетоз или хорея. В таких случаях может выставляться диагноз хореоатетоза, когда медленные и вычурные движения могут сопровождаться самыми разнообразными сокращениями в других группах мышц, или возникать на фоне «пританцовывающей», хореиформной походки.

О лечении

Даже сам по себе, отдельно взятый локальный атетоз в одной руке является неконтролируемым и непредсказуемым, а поэтому может быть причиной выраженного снижения качества жизни, запретам на определенные профессии и даже быть причиной инвалидности. Можно ли вылечить атетоз?

Прежде всего, нужно определиться с причиной и начать лечить основное заболевание.

Так, при той же гепатоцеребральной дистрофии пожизненный прием D-пеницилламина позволяет ликвидировать все неврологические симптомы и добиться стойкой ремиссии, или даже выздоровления на фоне терапии.

В том же случае, когда эта патология остается криптогенной, или неизвестной, то в лечении применяют нейролептики и производные бензодиазепина, которые вместе с холинолитиками могут снять неприятные симптомы.

В некоторых случаях помогают микрохирургические операции на базальных ганглиях, при неэффективности терапевтических методов лечения. Но на них идут только в самом крайнем случае, поскольку любое вмешательство на подкорковых структурах может привести с высоким риском, в связи с близостью жизненно важных структур.

Погребной Станислав Леонидович, невролог

Оцените эту статью:

Всего : 85

4.19 85

Источник: https://mozgius.ru/bolezni/nevrologiya/atetoz.html

Причины развития, симптомы и лечение хореоатетоза

Хореоатетоидные расстройства

  • Причины
  • Проявления хореи
  • Проявления атетоза
  • Диагностика
  • Как избавиться

Хореоатетоз – это два заболевания в одном. Сказать так можно потому, что в симптоматике есть комбинация хореи и атетоза. Оба этих типа патологических движений сосуществуют, хотя иногда один компонент может преобладать над вторым.

Относится патология к гиперкинезам, которые могут возникать по самым разным причинам.

Проявления хореи

Хорея – это хорошо изученный синдром, в основе которого лежат беспорядочные и отрывистые движения, которые можно назвать нерегулярными. Они довольно сильно похожи на самые обычные движения и жесты, но всё же отличаются от них по амплитуде и интенсивности. Часто приступ хореи напоминает настоящий танец.

Хорея может быть первичной, что характерно для наследственных патологий, и вторичной. Вторичная форма возникает на фоне инфекционных заболеваний, бактериального поражения, сосудистых нарушений, травмы, токсического поражения, или под влиянием сразу нескольких из перечисленных факторов.

Один из важных диагностических признаков – поражение базальных ганглиев, причём оно может быть самой разной степени тяжести, а вот уровень дофамина всегда остаётся в пределах нормы.

Проявления атетоза

Атетоз в составе хореоатетоза – это гиперкинез или непроизвольные движения, которые выражаются в медленных тонических судорогах рук, ног, лица, или мышц туловища.

Основное отличие от предыдущего варианта – медленные движения небольшого размаха, которые могут охватывать руки, ноги, голову, лицо, что выражается в постоянном вытягивании губ вперёд, перекошенном рте, гримасах различного характера.

На самом деле такие движения не подчиняются воле человека и происходят сами по себе. Контролировать своё состояние пациент с таким диагнозом не в состоянии. Степень выраженности может быть самой разной и преобладать судороги могут как только в одной группе, так и в нескольких группах мышц одновременно. Ещё одно важное проявление – формирование контрактур, которые носят преходящий характер.

Чаще всего причина патологии — родовая травма, поэтому в большинстве случаев данный диагноз выставляется детям грудного возраста. Также может развиваться на фоне ядерной желтухи новорожденных, а в зрелом возрасте причиной становится инсульт.

При проявлении симптомов и хореи, и атетоза у одного человека, ставится диагноз хореоатетоз. И прежде, чем приступать к лечению, следует обязательно выяснить, что стало причиной болезни. Для этого проводятся некоторые диагностические процедуры.

Диагностика

Первое, что необходимо сделать, это выяснить причину заболевания. Пациент сдаёт анализ крови, анализ мочи. Для того, чтобы понять, насколько сильно поражён головной мозг, проводятся такие исследования, как КТ или МРТ.

Как избавиться

Лечение хореоатетоза проводится в зависимости от причин. Оно может включать в себя противовоспалительную терапию, улучшение кровообращение и метаболизма в клетках головного мозга, терапию ригидности мышечной ткани.

Если в этом есть необходимость, используются препараты, которые подавляют функционирование дофаминергических систем. Также обязательны общеукрепляющие процедуры, лечебные ванны, физкультура, занятия в бассейне, правильное питание, которое должно быть богато витаминами и минералами, при необходимости — использование ортопедической обуви.

Если консервативная терапия на протяжении длительного времени не даёт положительного эффекта, тогда решается вопрос о проведении операции.

Что касается прогноза, то если удастся найти и избавиться от причины хореоартроза, тогда его можно вылечить.

Но если оно возникает в результате хронического процесса, тогда проводится только симптоматическая терапия и прогноз в общем оказывается неблагоприятный.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ онлайн мастер-классы:

  • «Как в домашних условиях устранить боль в пояснице без врачей и лекарств»
  • «Как в домашних условияхустранить боль под лопатками и в грудной клетке без врачей и лекарств»
  • «Восстановление подвижности коленных и тазобедренных суставов при артрозе в домашних условиях»
  • «Как быстрее просыпаться по утрам без стресса и вреда для здоровья»

Автор мастер-классов – Александра Бонина

  • Врач лечебной физкультуры и спортивной медицины (УГМУ, Екатеринбург, 2014)
  • Фитнес-тренер международного класса с уклоном в спортивную медицину (ACSM, Калифорния, США, 2017)
  • Разработчик программ восстановительных упражнений для позвоночника и суставов
  • Автор книг «Здоровый позвоночник за 2 недели» и «Скажи НЕТ боли в спине и шее» (ЭКСМО, 2017 год)
  • Помогла более 10.000 человек по всему миру избавиться от проблем с позвоночником и суставами

Источник: https://vashaspina.ru/prichiny-razvitiya-simptomy-i-lechenie-xoreoatetoza/

Хорея: 9 возможных разновидностей заболевания и основы лечения недуга

Хореоатетоидные расстройства

Хорея — в переводе с греческого «пляска», что отражает клиническую картину заболевания: хаотичные, несогласованные, резкие, отрывистые движения мышц (гиперкинезы). Наиболее подвержены мышцы лица, глотки, гортани, верхних и нижних конечностей.

Болезнь Гентингтона

Наследственное заболевание центральной нервной системы, которое проявляется клиникой не только хореи, но и другими нарушениями. Является генетически детерминированным заболеванием, поэтому в постановке диагноза важнейшим критерием является наличие данной патологии у кровных родственников.

Деструктивные изменения при болезни Гентингтона затрагивают все отделы ЦНС: кора и желудочки мозга, хвостатое и чечевицеобразное ядро, бледный шар. Патогенетической основой является изменение белка гентингтина, который, вследствие деформации, нарушает функцию нейронов головного и спинного мозга.

Клиника:

  1. Постоянные некоординированные движения конечностей.
  2. Неустойчивая походка.
  3. Мимические мышцы сокращаются непроизвольно («дурачится»).
  4. Неспособность выполнять монотонные и статические движения (не могут стоять на одном месте, долго держать предметы в одном положении).
  5. Глаза закрываются медленно.
  6. Исполнение любого действия сопровождается чередой бесполезных движений (делая шаг, пациент машет руками, дёргает головой, шатается).
  7. Трудно выговаривать слова.
  8. Депрессивность, тревожность, раздражительность, импульсивность, иногда развивается завышенная самооценка и самоуверенность.
  9. Пациенты со сниженным индексом массы тела.
  10. Тревожный сон с частыми пробуждениями.
  11. Сексуальные расстройства.

Проблемы с проглатыванием твёрдой и жидкой пищи наблюдаются редко и являются признаками плохого прогноза заболевания. Опасно развитием осложнений: закупорка дыхательных путей желудочным содержимым, пневмония.

  1. Психические отклонения: раздражительны, трудно запоминают события, посещают мысли о самоубийстве, видят нереальные предметы (галлюцинации).

Диагностика.

Единственный достоверный способ на сегодняшний день – метод молекулярной диагностики, который включает в себя ПЦР (полимеразная цепная реакция), FISH (флуоресцентная гибридизация), микрочипирование.

Этот метод позволяет не только диагностировать заболевание на стадии клинических проявлений, но и найти патологические участки в геномном материале для определения вероятности развития заболевания у человека.

Лечение является симптоматическим, основная цель: повысить качество жизни (терапия не приводит к полному выздоровлению). Основные препараты представлены в таблице.

ПрепаратыПобочные эффекты
Пимозид
  • нарушение ходьбы (мелкие шаги, неустойчивость, подпрыгивание);
  • нарушение глотания;
  • головокружение;
  • головная боль.
Модитен
Галоперидол
Резерпин
  • угнетённое состояние;
  • депрессия;
  • упадок сил.
Тетрабеназин
Амантадин
  • забывчивость;
  • галлюцинации;
  • нарушение сна.
Рилузол
Набилон

Хирургическое лечение проводится крайне редко (электрическая стимуляция структур головного мозга).

Хорея с поздним началом развития (эссенциальная)

Характерно развитие в пожилом возрасте при отсутствии наследственной предрасположенности. В клинике нет признаков деменции (нарушения памяти) и психологических отклонений.

Развитие заболевания происходит в детском возрасте и проявляется гиперкинезами чаще головы и туловища, в меньшей степени – конечностей. В тяжёлых случаях: затруднение речи, дрожание рук, патологические рефлексы (возникают вследствие поражения нейронной связи в головном мозге). Для данного вида хореи характерно прогрессирование процесса.

Малая хорея Сиденгама

Патология, проявляющаяся в подростковом возрасте. Характерна наследственная предрасположенность с преобладанием у женского пола.

Этиология. Одним из доказанных этиологических факторов является стрептококковая инфекция, вызывающая ревмокардит, острую ревматическую лихорадку (так называемая ревматическая хорея).

Патогенез представляет классическую реакцию антиген-антитело. Антитела малой хореи реагируют: с антигенами стрептококка, с антигенами белого вещества головного мозга. Это приводит к энцефалиту с неспецифической клиникой.

Клиника:

  1. Хаотичные, быстрые, несогласованные, отрывистые движения мышц головы, туловища, верхних и нижних конечностей (гиперкинезы).
  2. Мышечная слабость.
  3. Нарушение речи.
  4. Затруднённость глотания.
  5. Психические нарушения: тревожность, мнительность, депрессия, нарушение сознания.
  6. Общие симптомы: бледность кожи, пониженное артериальное давление.

Диагностика:

  1. Анамнез заболевания: возраст, перенесённые стрептококковые инфекционные заболевания.
  2. Общий анализ крови: повышение СОЭ и СРБ.
  3. ЭЭГ: изменение биоэлектрической активности головного мозга.
  4. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография нарушений на ранней стадии заболевания не выявляет. В дальнейшем возможно обнаружение патологических очагов в головном мозге.

Лечение:

  1. Лечение проводится в стационаре.
  2. Чтобы предотвратить и исключить сердечные патологии, необходим кардиологический план обследований.
  3. Антибиотикотерапия: бициллин 1500000 ЕД.
  4. Гормонотерапия: преднизолон 30 мг/мл.
  5. Галоперидол, вальпроат натрия, пимозид по показаниям.

Любой из вышеперечисленных препаратов строго назначается врачом. Самостоятельное лечение может привести к тяжёлым осложнениям.

  • хорея беременных. Возникает вследствие увеличения количества эстрогенов. Характерна для первородящих, у которых в анамнезе малая хорея или ревматизм. Лечение назначают с особой осторожностью, чтобы не нанести вред плоду. При тяжёлой клинике назначают галоперидол. Все симптомы исчезают после родов;
  • при применении оральных контрацептивов: клиника возникает на 3 – 4-й месяц после применения препарата и исчезает сразу после прекращения. Гиперкинезы слабой интенсивности, чаще с одной стороны;
  • при системной красной волчанке: отсутствует клиника воспалительного процесса и характерна выраженная неврологическая симптоматика. В большинстве случаев постепенно проходит без остаточных симптомов;
  • лекарственная хорея возникает вследствие побочных эффектов нейролептиков, психостимуляторов, антидепрессантов, анаболиков, антагонистов кальция. Особенностью является долгое сохранение клиники после отмены препарата;
  • сосудистая хорея легко дифференцируется: быстро развёртывающаяся клиника после нарушения мозгового кровообращения, симптомы односторонние, визуализируются патологические очаги в головном мозге на КТ или МРТ;
  • хорея при полицитемии (увеличение количества эритроцитов). Остро возникшее состояние, главным образом проявляющееся гиперкинезами мышц лица. Лечение: корректировка вязкости крови;
  • хорея при поражении головного мозга во время беременности либо родов, либо в первые дни жизни ребёнка. Основной причиной является ДЦП (детский церебральный паралич) с клиникой неврологических нарушений;
  • нейроакантоцитоз включает в себя хорею и патологию эритроцитов. Является наследственным заболеванием, первые симптомы появляются в младенчестве. Прогрессирование заболевания медленное, терапия малоэффективна и в большей части только симптоматическая;
  • синдром Леша — Нихена. Редкое наследственное заболевание, проявляющееся хореатозом (быстрые, резкие, судорожные в сочетании с медленными движениями). В клинике: неукротимая рвота, большое выделение мочи и кала. Лечение: аллопуринол.

Дифференциальная диагностика

  1. Гепатоцеребральная дистрофия: изменение со стороны печени, наличие колец Кайзера – Флейшера (ободок вокруг роговицы до 3 мм тёмно-зелёного цвета).
  2. Миоклонус – кратковременное сокращение или падение мышечного тонуса с клиникой вздрагивания отдельных мышц.

    В зависимости от распространённости, интенсивности, частоты, времени, количества миоклонусов зависит состояние пациента. Чаще охватывается большое количество мышечных групп, возможно даже всего тела. Интенсивность проявляется от почти незаметных глазом до миоклонуса всего тела с падением пациента.

Существует миоклонус, зависящий от времени суток: либо проявляется только при бодрствовании, либо проявляется во время сна.

  1. Нейросифилис: чаще приобретённое заболевание, наличие в серологическом исследовании крови и ликворе бледной трепонемы.
  2. Системная красная волчанка: поражение соединительной ткани, разнообразная клиника — сыпь в форме бабочки на лице, выпадение волос, поражение суставов, появление в крови характерных для СКВ LE, клеток, поражение почек (люпус-нефрит).
  3. Гипопаратиреоз: изменение гормонального профиля, клиника: сухость кожи, выпадение волос, конъюнктивит.
  4. Отравления (угарный газ, ртуть): не вызывает трудности, т.к. в анамнезе заболевания есть контакт с токсином.

Хорея – малоизученное заболевание, в большей степени приводящее к инвалидизации пациентов. В настоящее время существует мало плацебо контролируемых исследований по препаратам от хореи, что ограничивает назначение их врачом на практике.

Любые существующие на рынке медикаменты назначаются только специалистом и по строгим показаниям. Залог лучшего прогноза заболевания – взаимодействие различных врачей (неврологи, психотерапевты, психиатры) для достижения максимального эффекта.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 5,00 из 5)
Загрузка…

Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

Вам будет интересно

Источник: https://UstamiVrachey.ru/nevrologiya/horeya

Все о медицине
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: