Холедохолитиаз после холецистэктомии

Содержание
  1. Что такое холедохолитиаз: диагностика и лечение болезни
  2. Почему бывают камни в желчных протоках
  3. Образование осадка в самом протоке
  4. Заброс из желчного пузыря
  5. Симптомы холедохолитиаза
  6. Диагностика при ЖКБ
  7. Осложнения и последствия холедохолитиаза
  8. Как лечить заболевание
  9. Препараты
  10. Операция
  11. Диета
  12. Лечится ли холедохолитиаз полностью
  13. Профилактика рецидива
  14. Конкременты в протоках после удаления желчного пузыря
  15. Основные причины
  16. Симптомы камней в протоках
  17. Методы обследования
  18. Методы лечения
  19. Медикаментозная терапия
  20. Лапароскопия
  21. Холедохотомия
  22. Ультразвуковая терапия
  23. Контактная литотрипсия
  24. Оперативное удаление камней в протоках
  25. Народная медицина
  26. Профилактика камнеобразования
  27. Камень в холедохе после удаления желчного пузыря
  28. Симптомы камней в холедохе
  29. Лечение камней в холедохе
  30. Холедохолитиаз: причины, симптомы, диагностика, лечение
  31. Что вызывает холедохолитиаз?
  32. Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция – диагностика и лечение в СПб
  33. Лабораторная диагностика. 
  34. Инструментальная диагностика. 
  35. Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 
  36. Основные проявления холедохолитиаза 
  37. Камни в желчных протоках – операция 

Что такое холедохолитиаз: диагностика и лечение болезни

Холедохолитиаз после холецистэктомии

Холедохолитиаз – это разновидность желчнокаменной болезни (ЖКБ). Для нее характерно образование конкрементов не в желчном пузыре, а в протоке.

Холедох – это общий канал, соединяющий желчный пузырь с протоком поджелудочной железы. Камни образовываются в самом холедохе, но гораздо чаще (85% случаев) они попадают туда из желчного пузыря.

Появившиеся в таком узком месте конкременты опасны: они могут полностью блокировать билиарный тракт.

Почему бывают камни в желчных протоках

Принятая классификация холедохолитиаза учитывает механизм возникновения камней:

  • Первичная форма. Камни образовываются непосредственно в холедохе.
  • Вторичная форма. Конкременты мигрируют в проток из желчного пузыря.

Образование осадка в самом протоке

Такой холедохолитиаз носит нечастый характер, он встречается только в 15% диагностированных случаев. Причины состояния:

  • гельминты, мигрирующие из кишечника;
  • стеноз — сужение нижнего отдела холедоха;
  • нарушение метаболизма после холецистэктомии (удаление желчного пузыря) нередко приводит к рецидиву ЖКБ;
  • инфекционные болезни желчных протоков;
  • застой желчи, ее специфический, литогенный (провоцирующий образование конкрементов) характер.

Вызывают холедохолитиаз кисты, появившиеся в желчных протоках. Способствует этому состоянию и склерозирующий холангит.

Заброс из желчного пузыря

Болезнь холедохолитиаз чаще начинается по этой причине. Виновато в эвакуации камня внезапно увеличившееся давление в желчном пузыре. Такой же результат дает возросшая сократительная способность органа.

Тяжесть патологии зависит от размера конкрементов. Если они крупные, то остаются на месте. Маленькие образования беспрепятственно проходят холедох.

Другие, медленно передвигаясь по отделам, доходят до самого узкого места, где и застревают.

Симптомы холедохолитиаза

Проявляется холедохолитиаз не сразу. Признаки обнаруживают, когда болезнь достигает пика — конкременты увеличиваются настолько, что почти полностью перекрывают путь потоку желчи.

Характерные признаки напоминают симптомы других болезней:

  • Желчные колики — острые или режущие болезненные ощущения в правом подреберье и области желудка. Иногда они иррадиируют в спину, поясницу. Таким же образом о себе сигнализирует острый холецистит.
  • Желтушность кожи и слизистых — следствие всасывания желчи в кровь из-за нарушения проходимости желчных протоков. Синдром может появиться, но нередко он вовсе отсутствует. Желчное скопление влияет на цвет урины и фекалий: моча становится более темной, экскременты, наоборот, светлеют.
  • Общие признаки воспаления — повышенная температура с ознобом, слабостью, отсутствием аппетита. Им иногда сопутствует тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм. Симптомы похожи на проявления заболеваний ЖКТ.

Долгое бессимптомное течение – не единственная характерная черта холедохолитиаза. Опасность представляет его стремительное развитие, требующее скорейшей врачебной помощи.

Диагностика при ЖКБ

Обычно постановка диагноза «холедохолитиаз» не вызывает затруднений. Помимо лабораторных исследований, определяющих в крови количество ферментов печени (АлАт, АсАт, билирубина, фосфатазы), берут анализы мочи и кала, в них ищут желчные элементы. Используют различные инструментальные методы:

  • УЗИ желчного пузыря и печени должно показать увеличение желчного протока.
  • МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) отличается большей эффективностью. Если при УЗИ вероятность обнаружения конкремента составляет всего 50%, то этот метод выявляет все образования, чей размер больше 5 мм.
  • ЭРХПГ — ретроградную холангиопанкреатографию назначают, если предыдущие исследования не дали четкой картины. К минусам относят инвазивность, а значит, возможные осложнения — кровотечения, перфорация двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холангит.
  • MPT-холангиография — наиболее точный метод определения холедохолитиаза, так как позволяет увидеть четкую картину желчного пузыря и всех протоков.

Диагноз, поставленный вовремя, даст шанс на определение правильного способа терапии больного, исходя из его состояния, величины конкрементов и их локализации.

Осложнения и последствия холедохолитиаза

Не вылеченное своевременно заболевание грозит человеку серьезными осложнениями. Во всех случаях симптомы одинаковы – это темная моча, но обесцвеченный кал. Полная блокада холедоха вызывает дополнительные болезни:

  • Панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Перед тем как попасть в 12-перстную кишку, холедох сливается с панкреатическим протоком, его еще называют вирсунговым. Попадание камня в этот общий канал перекрывает путь панкреатическому соку в 12-перстную кишку. В железе сильно повышается давление, развивается воспаление, поэтому для панкреатита характерны сильные болевые ощущения, обычно опоясывающие, рвота.
  • Холангит — воспаление желчных протоков, провоцируемое инфекцией. Ее безнаказанность чревата нарушением работы печени. Запущенная болезнь неминуемо станет причиной абсцесса (скопления гноя). Дальнейшее развитие событий — сепсис, печеночная недостаточность. Симптомы холангита — повышенная температура, сильная усталость, болевой синдром в правом подреберье, тошнота либо рвота.

Болезнь, остающаяся без внимания длительное время, повышает риск цирроза печени, поэтому обращаться в поликлинику надо при первых подозрительных симптомах.

Как лечить заболевание

Терапия холедохолитиаза предусматривает несколько направлений: радикальный метод, консервативное медикаментозное лечение, полный пересмотр рациона.

Препараты

Консервативное лечение холедохолитиаза применяют с целью снятия болевого синдрома, так как этим методом сложно победить любой вид желчнокаменной болезни. Исключением становятся больные, которым оперативное вмешательство противопоказано. Обычно используют:

  • спазмолитики — препараты, снимающие острый болевой синдром: селективные (Дротаверин, Дюспалатин, Но-шпа) либо неселективные (Баралгин, Максиган, Метацин, Платифиллин);
  • гепатопротекторы, желчегонные с главным компонентом — урсодезоксихолевой кислотой: Урдокса, Урсодез, Урсосан, Урсофальк;
  • ферментные средства — Креон, Панзинорм, Панкреатин, Пензитал, Эрмиталь;
  • антибиотики при наличии бактериальной инфекции — Зинацеф, Зиннат, Метронидазол, Розекс, Цефуроксим.

Препараты с урсодезоксихолевой кислотой надо принимать как минимум полгода, а лучше дольше. Длительный прием гарантирует растворение всех камней, даже самых маленьких.

Операция

При холедохолитиазе хирургическое лечение чаще бывает единственным вариантом, особенно если случился рецидив болезни.

На выбор метода влияет размер конкремента. Дискуссии насчет лучшего способа удаления камней из желчного протока не утихают до сих пор:

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод, приносящий результат почти в 90% случаев. Операция нередко проводится еще на стадии диагностики. После эндоскопического обследования наступает второй этап — баллонная дилатация. Катетер, расширяющий проток, вводят через сфинктер Одди. Так появляется возможность легко удалить конкремент.
  • Холедохотомию применяют, когда эндоскопом камень удалить невозможно из-за его больших размеров. Проток рассекают через небольшой прокол (лапароскопический метод) либо обеспечивают доступ к нему классическим разрезом. Холедохотомию часто сочетают с холецистэктомией — удалением желчного пузыря, если случился рецидив холедохолитиаза.
  • Ударно-волновая литотрипсия — разрушение камней, самый щадящий метод. Есть 2 вида операции. Контактный использует лазер, электрод или механическое устройство, инструмент-литотриптор добирается до конкремента через пищевод, желудок и 12-перстную кишку. Дистанционная литотрипсия — аппарат, генерирующий ударную волну. Контроль осуществляют с помощью УЗИ либо рентгеноскопии.

Диета

Лечение холедохолитиаза невозможно без изменения пагубных привычек в питании. Чтобы успокоить больные органы, пациенту назначают диету №5. Она приветствует дробное, частое питание, но запрещает:

  • любые алкогольные напитки;
  • жирное, мясо, рыбу, субпродукты;
  • легкоусвояемые углеводы;
  • копчености, колбасы, соления;
  • магазинные соусы, маринады, острые приправы;
  • животные жиры;
  • грубую клетчатку;
  • кислые фрукты, особенно неспелые;
  • острые овощи — чеснок, лук, редис, редьку;
  • кофе, чай, все газированные напитки;
  • шпинат, щавель;
  • шоколад.

В рационе должны быть растительные жиры, цельные крупы, постное мясо, нежирная речная рыба, кефир, кисломолочные напитки.

Увеличение количества выпиваемой жидкости до 2 литров, много овощей и фруктов — необходимые к выполнению правила.

Лечится ли холедохолитиаз полностью

Выздоровление наблюдается у 75% заболевших. У остальных в течение 5 лет конкременты образуются снова. Рецидив холедохолитиаза — достаточное основание для удаления желчного пузыря. Исключить подобное развитие событий можно, если кардинально поменять образ жизни и привычки.

Профилактика рецидива

Желчные камни, обнаруженные впервые, — повод задуматься о вероятности рецидива. Болезнь может вернуться через полгода или раньше, если во время вмешательства санация протоков была выполнена не полностью. Такую возвратившуюся патологию называют резидуальной (оставшейся). Рецидив – это образование новых конкрементов.

Минимизировать риск поможет профилактика холедохолитиаза, включающая:

  • коррекцию питания и соблюдение его правильного режима;
  • занятия спортом, упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки;
  • регулярные осмотры, УЗИ каждые три месяца;
  • своевременное обращение к врачу при малейших признаках рецидивного, резидуального холедохолитиаза;
  • следование всем рекомендациям врача.

Основа медикаментозной профилактики болезни — желчегонные препараты, желчные кислоты, уменьшающие риск камнеобразования. Однако самостоятельное их назначение не рекомендуют.

Источник: https://tden.ru/health/holedoholitiaz

Конкременты в протоках после удаления желчного пузыря

Холедохолитиаз после холецистэктомии

Осложнением ЖКБ (желчнокаменной болезни) является холедохолитиаз, или камни в желчных протоках. Они проявляются как первичная патология (самостоятельное образование холециститных уплотнений), так и побочный результат основного заболевания.

Конкременты в желчевыводящих путях – часто встречающееся явление. Диагностируются у каждого шестого человека в возрасте от 40 до 60 лет. Возникают камни в протоке в силу миграции, воспаления или образования спаек.

Длительное течение приводит к негативным деструктивным процессам – язве, прободению, разрывам.

Основные причины

В желчные протоки камни попадают из пузыря (в 80% случаев). Перемещение конкрементов происходит из-за нарушенной сократительной функции органа. Давление утолщенных стенок в прямом смысле выталкивает камни в желчевыводящие пути. Маленький размер отложения увеличивает вероятность его попадания в проток. Это главные причины холедохолитиаза.

В самом холедохе образование камней происходит в 15-20% случаях желчнокаменной болезни.

Их формирование обусловлено воспалительными процессами, паразитарными заражениями (гельминтозами), механическими повреждениями  во время эндоскопических процедур или хирургическим вмешательством.

Разрастание соединительной ткани в протоках способствует образованию спаек, которые в свою очередь задерживают прохождение билиарного сладжа. Осадок накапливается, уплотняется и шлифуется – классическая схема образования конкрементов.

В процессе миграции камней из пузыря в проходы стенки органа раздражаются, появляются отек, воспалительный очаг. Пока конкременты маленькие и повреждение тканей незначительно, твердые субстанции могут самостоятельно выходить в двенадцатиперстную кишку.

По мере роста камней, прогрессирования воспалительных процессов и разрастания спаек происходит полная или частичная закупорка желчевыводящих путей. В результате холедох аномально расширяется над пробкой, желчь застаивается, появляются абсцессы и гнойные папулы. В тяжелой стадии камни в протоках вызывают прободение желчных проходов, полное отключение циркуляции биологической жидкости.

Симптомы камней в протоках

В 20% случаев камень в протоке никак себя не проявляет, не вызывает увеличения объема желчи и дискомфорта. Такое возможно при небольшом размере конкремента, который не мешает оттоку жидкости.

Патологические проявления начинаются после полной или частичной закупорки протока.

В острой форме симптомы камней в желчных протоках усугубляются отечностью тканей в отдаленных отделах пузыря и сосочков двенадцатиперстной кишки.

Клинические признаки яркие, позволяют с высокой степенью точности диагностировать эту форму осложнения желчнокаменной болезни. Комплекс симптомов состоит из:

  • интенсивных болей в области брюшины;
  • повышенной общей температуры тела;
  • озноба, лихорадки в ночное время суток;
  • обесцвечивания кала с большим содержанием жира;
  • темной, мутной мочи.

Больные отмечают, что после болевого приступа у них живот пучит, а также появляются метеоризм, горькая отрыжка. В тяжелых случаях возникает рефлекторная рвота, которая не приносит облегчения, болезненность в правом подреберье. Как только камень в протоке желчного пузыря меняет положение, все симптомы самоустраняются.

Окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет – типичный признак болезни, проявляется в случае длительной закупорки проходов. Если приступ длится менее 2-3 часов, механическая желтуха не успевает развиться.

Но уровень  билирубина незначительно повышается. В случае блокирования протоки камнем более чем на сутки симптомы становятся специфическими. Живот мягкий, боли проходят полностью, в правом боку ощущается дискомфорт.

Полная закупорка просвета протока приводит к усугублению симптоматики. Нарушается гомеостаз, свертывание крови, появляются гематомы в местах повреждений кожных покровов, сыпь. Накопление желтого пигмента в коже провоцирует зуд. Нарушается процесс пищеварения, который проявляется неустойчивым стулом, тошнотой, рвотой.

Методы обследования

Камни в протоках желчного пузыря диагностируются путем проведения лабораторных, инструментальных, оперативных исследований. Первый этап – сбор анамнеза и визуальный осмотр пациента. Выясняются время появления симптомов, развитие болезни, сопутствующие заболевания, образ жизни.

На основании первичных данных сдаются анализы крови, мочи и кала. Если камень в желчном протоке присутствует, билирубин и холестерин в крови имеют повышенный уровень. Но часто показатели биохимического анализа остаются в норме. Миграция конкрементов определяет состав биологического материала. Если в момент забора камни эвакуируются из холедоха, лабораторные исследования не выявят аномалий.

В обязательном порядке назначается УЗИ желчного пузыря и печени. Это позволяет обнаружить анатомические изменения в проходах, застой желчи, конкременты в просветах холедоха.

Если результаты исследования смазаны или вызывают сомнения лечащего врача, дополнительно назначается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Преимущество метода заключается в одновременной диагностике и удалении камней.

Для уточнения диагноза ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (камень в желчном протоке), применяется печеночная холангиография. В сложных случаях проводят МР-холедохопанкреатографию. КТ желчевыводящих путей используется редко в силу низкой информативности для данной патологии.

Методы лечения

Терапия камней в желчных протоках преследует сразу несколько целей – восстановить метаболические процессы, стабилизировать циркуляцию желчи, привести к природным показателям состав и предупредить образование конкрементов.

Медикаментозная терапия

Традиционное лечение камня в желчном протоке без операции является скорее поддерживающим методом, чем основным. Фармакологические средства назначаются для снятия первичной симптоматики – боли и воспаления, так называемая скорая помощь при камнях. Медикаментозный курс состоит из комплекса препаратов:

  • антацидная группа – для понижения кислотности в ЖКТ;
  • ферменты для пищеварения;
  • нитроглицерин для восстановления сократительной функции оттока желчи;
  • антибиотики для устранения воспалений, причиной которых является микроб или грибок;
  • анестетики и спазмолитики для снятия сильных схваткообразных болей, при которых состояние больного оценивается как тяжелое.

Медикаменты не удаляют камни – об этом следует помнить при покупке широко рекламируемых препаратов.

Лапароскопия

Современный малоинвазивный метод, при котором операция на желчном пузыре проводится через проколы брюшной полости (как правило, 4 отверстия диаметром не более 1,5 см). Главным преимуществом лапароскопии является большой обзор для врача.

Хирургическое вмешательство осуществляется специальными инструментами, которые выводят визуальную картинку внутренних органов на монитор с увеличением до 40 раз. Это сравнимо с проведением пластических операций под микроскопом. Даже очень мелкие камни в желчном протоке становятся доступны для удаления лапароскопией.

Холедохотомия

Операцию применяют, когда камни в протоке желчного пузыря намного превышают размер прохода и могут не только полностью отключить орган, но и спровоцировать разрыв тканей. В 30% случаев холедохотомию проводят в рамках холецистэктомии для исключения развития опухолей, в том числе злокачественных.

Несмотря на высокую частотность подобного хирургического вмешательства, показания к нему имеют спорный вопрос. Вмешательство на фоне сомнительной диагностики расценивается как грубейшая врачебная ошибка.

Полный отказ – упущение возможности сохранить функциональность желчного пузыря. Поэтому в современной гастроэнтерологии холедохотомия проводится только после дифференцированной диагностики и когда альтернативное лечение не принесло ожидаемых результатов.

Вскрытие желчных протоков осуществляется путем рассечения кожных покровов брюшной полости. Кюреткой удаляются все камни, проводится тест на проходимость соска двенадцатиперстной кишки для предупреждения отмирания тканей. Не менее чем на 14 дней устанавливается дренаж для отвода желчи из организма.

Ультразвуковая терапия

Лечение относится к физиотерапевтическим процедурам. Камни разбиваются посредством ударно-звуковой волны. Раздробленные в песок конкременты выводятся естественным путем через кишечник и лимфатическую систему.

Длительность неинвазивной операции составляет 30-40 минут, количество сеансов определяется лечащим врачом по результатам контрольной диагностики. Эффективность оценивается через 6 месяцев.

Если произошел рецидив, больному показан повторный сеанс.

Контактная литотрипсия

Это операция в случае, когда обнаружены камни в протоках после удаления желчного пузыря. На сегодняшний день является самым эффективным методом для дробления конкрементов. Твердоимпульсный гольмиевый лазер воздействует непосредственно на образования при помощи аппарата, введенного через разрезы в брюшной полости.

Процедура длится не более получаса, реабилитационный период – 10-14 дней. В течение двух месяцев проводится еженедельный мониторинг для выявления рецидивов.

Оперативное удаление камней в протоках

Классическая хирургическая операция показана, когда камни в желчном протоке невозможно удалить малоинвазивным эндоскопическим способом. Операция сочетается с холедохотомией или полным удалением придаточного органа. Показаниями является рецидив холедохолитиаза с образованием множественных камней.

Народная медицина

Домашние способы лечения не могут способствовать рассасыванию камней. Но помогают предупредить их рост путем нормализации состава желчи, уменьшения уровня холестерина и стабилизации циркуляции жидкостей в организме. Регулярное употребление простых и доступных продуктов, отваров, настоек продлевает ремиссию желчнокаменной болезни. Хорошим эффектом обладают:

  • лимонная вода – 4 столовых ложки свежевыжатого сока лимона развести в 250 мл кипяченой воды. Пить натощак каждое утро;
  • овощной сок – отжать 1 свеклу, 4 моркови, 1 огурец. Употреблять 2 раза в день в течение 14 дней;
  • яблочный уксус – 1 столовую ложку уксуса развести в 250 мл яблочного сока (можно консервированного). Применять в период возникновения болевого симптома.

Для облегчения состояния также применяют чай из перечной мяты, отвары лекарственных трав, настойку корня одуванчика.

Лимонная вода Овощной сок
Яблочный уксус Чай с мятой

Профилактика камнеобразования

При высоком риске образования конкрементов в протоках желчного пузыря (генетическая предрасположенность, ожирение, малоподвижный образ жизни) необходимо принимать безотлагательные меры по предупреждению опасного заболевания:

  • регулярно очищать организм при помощи лечебной диеты №5;
  • полностью пересмотреть режим питания, исключив продукты с большим содержанием жиров;
  • приемы пищи раздробить на маленькие порции;
  • привести вес к нормальным физиологическим показателям;
  • своевременно и тщательно пролечивать все заболевания, особенно сезонные.

Сохранить природную функциональность ЖКТ, избежать длительной терапии, предупредить развитие нарушений в организме по силам каждому человеку. Тело постоянно дает подсказки о своем состоянии. Проявить внимание, не игнорировать первичные симптомы – единственное условие для снижения риска  опасных патологий.

Источник: https://puzyr.info/kamni-v-protokah-posle-udaleniya/

Камень в холедохе после удаления желчного пузыря

Холедохолитиаз после холецистэктомии

Располагаясь в холедохе, камни, до тех пор, пока они не вызвали закупорку протока, дают клиническую картину, мало отличающуюся от картины хронического рецидивирующего холецистита: приступы той же желчной колики с характерной локализацией и иррадиацией болей, те же диспепсические расстройства, те же неопределенные болезненные ощущения в верхнем отделе живота в промежутках между приступами.

Симптомы камней в холедохе

Рано или поздно камни в холедохе ведут к развитию холангита. Следует, однако, иметь в виду, что явления холангита сами по себе еще не служат свидетельством камней в протоках, так как могут возникать и при их отсутствии.

В конечном счете камни в холедохе вызывают их обтурацию, первым и наиболее убедительным симптомом которой является желтуха.

Желтуха возникает или в результате вклинения конкремента в выходной отдел желчного протока, или вследствие инфильтрации и воспалительного отека стенки желчного протока — при этом просвет между камнем и слизистой протока, бывший до того достаточным для оттока желчи, полностью закрывается.

Преходящий характер причин, вызывающих обтурационную желтуху при камнях желчного протока, создает обратимый характер такой желтухи: обычно она сопровождает одно из очередных обострений заболевания и исчезает по стихании воспалительных явлений, ликвидации отека слизистой, рассасывании инфильтрата или обратном выталкивании конкремента из места ущемления в расширенную часть холедоха (так называемый вентильный, клапанный, камень). При камне небольших размеров он может быть вытолкнут давлением желчи в двенадцатиперстную кишку, после чего может наступить стойкое выздоровление до образования или спускания в проток нового конкремента.

Периодичность желтухи и обратимый ее характер служат важным дифференциальным признаком холелитиаза, отличающим его от новообразования.

Значительно реже желтуха при конкрементах желчного протока приобретает стойкий, нарастающий характер, что бывает связано или с прочным вклинением крупного конкремента в фатеровом соске или с нарастающим камнеобразованием, отложениями желчного песка и замазкообразных масс в восходящем направлении. В таких случаях хирургическое пособие становится обязательным.

Вместе с тем конкременты желчных протоков могут неопределенно долгое время существовать, ни разу не вызвав обтурации протока. В 20—25% случаев при наличии камней в протоках у больных не возникало желтухи.

Таким образом, клиническая диагностика камней холедоха трудна: с одной стороны, симптомы при них имеют много общего с симптомами холелитиаза при расположении камней в желчном пузыре, с другой — ни явления холангита, ни возникновение обтурационной желтухи не позволяют с полной уверенностью приписать эти явления камням желчных ходов.

Эти диагностические затруднения иногда остаются и на операционном столе, так как ни пальпаторно, ни даже при холедохотомии не удается обнаружить камней, расположенных в дистальном отрезке общего желчного протока и в особенности во внутрипеченочных протоках. Связанные с этим диагностические ошибки встречаются в 24—27% случаев.

В современных условиях наиболее совершенным диагностическим методом при органических поражениях желчных протоков является внутривенная холангиография с применением билиграфина и холангиография на операционном столе.

Лечение камней в холедохе

Лечение конкрементов миниинвазивное – эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Холедохолитиаз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Холедохолитиаз представляет собой формирование или присутствие камней в билиарном тракте. Холедохолитиаз может вызывать приступы желчной колики. желчную обструкцию, желчнокаменный панкреатит или инфекцию билиарного тракта (холангит ).

Диагностика холедохолитиаза обычно требует верификации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или ЭРХПГ. Показана своевременная эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.

Что вызывает холедохолитиаз?

Первичные камни (обычно пигментные) могут формироваться в билиарном тракте. Вторичные конкременты (обычно холестериновые) образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в билиарный тракт. Забытые камни, не обнаруженные при холецистэктомии.

Рецидивирующие камни образуются в протоках более чем через 3 года после хирургического вмешательства. В развитых странах более чем 85 % камней холедоха вторичны; у этих пациентов диагностировался также и холелитиаз.

В то же время у 10 % пациентов желчнокаменные симптомы связаны с конкрементами холедоха. После холецистэктомии коричневые пигментные камни могут образоваться из-за застоя желчи (например, послеоперационные стриктуры) и инфекции.

Прослеживается прямая корреляция образования протоковых пигментных конкрементов с увеличением времени после холецистэктомии.

Причины билиарной обструкции (кроме конкрементов и опухолей):

  • Повреждение протоков при хирургических вмешательствах (наиболее часто)
  • Рубцевание в результате хронического панкреатита
  • Обструкция протока в результате внешней компрессии кистой общего желчного протока (холедохоцеле) или панкреатической (редко)псевдокистой
  • Внепеченочная или внутрипеченочная стриктура как результат первичного склерозирующего холангита
  • СПИД-индуцированная холангиопатия или холангит; прямая холангиография может демонстрировать картину, подобную первичному склерозирующему холангиту или папиллярному стенозу; возможна инфекционная этиология, скорее всего, цитомегаловирусная инфекция, Cryptosporidium или Microsporidia
  • Clonorchis sinensis может вызвать обструктивную желтуху с внутрипеченочным воспалением протоков, проксимальным стазом, формированием конкрементов и холангитом (в Юго-Восточной Азии)
  • Миграция Ascaris lumbricoides в общий желчный проток (редко)

Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция – диагностика и лечение в СПб

Холедохолитиаз после холецистэктомии

Холедохолитиаз –  одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего – в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как  правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно  они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток.  При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны.

Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается  наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие  соприкасания  нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность  перемещения  камней  в холедох  тем больше,  чем шире диаметр пузырного протока.

  В некоторых случаях камнеобразование может  происходить   непосредственно в просвете самого холедоха.  Это возникает при условии затруднения  оттока желчи по протокам.

Причинами  образования  камней   в желчевыводящих путях могут быть:

  • Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
  • Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
  • Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
  • Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет)  после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции. 

Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа  печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях.

 Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой,  исходящей из желчного пузыря.  Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе,  в надчревной области.

Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем  области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”). 

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре  у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии  (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови).

Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно  повышение  уровня  аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда  как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

 

Лабораторная диагностика. 

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.

 При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин  в кале.

 Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%.

Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков,  и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел.

Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 

  • Эндоскопическое  УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим  датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.
  • MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%.

    При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения.

    К большим преимуществам  МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ. 

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре.

 Речь идет об  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). 

  • ЭРХПГ – стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного  врача-эндоскописта эффективен в 90 – 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии,  холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным. 
  • Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с  обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной  панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или  левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. 

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию. 

  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете. 
  • дуоденоскопия – эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза 

  • Приступ желчной колики. 
    Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части –  в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики – это боль.

      Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при  холецистолитиазе.   Характерна  иррадиация её  в спину или поясницу. Боль может приобретать  опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области  фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке.

    В таком случае происходит нарушение  оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.  

  • Механическая (подпеченочная) желтуха.

    Когда  камни обтурируют  проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются,  но закупорка камнем мешает поступлению  желчи  в кишечную трубку,  появляется  так называемый  ахоличный стул (осветление кала) и  темная моча (цвета пива).

        

    Таким образом, развивается механическая желтуха.  Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям  приводит к тому,  что в крови появляется билирубин – желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки  приобретают желтую окраску.  

  • Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки.

    Вследствие многократной травмы и воспаления могут  сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка –  стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени,  может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному  абсцессу печени.

     Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока,  конечно, отражает состояние гипертензии в нем,  но так бывает далеко не всегда –  при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой.

    Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей. 

  • При  латентном  холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой. 

  • При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи. 

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

  1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению – холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота.

    выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени.

    Кроме того, если лечение не проводить своевременно,  существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем – развития общего сепсиса и печеночной недостаточности. 

  2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная  субиктеричность, особенно, если она часто повторяется.

    Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных   холедохолитиазом  желтухи не бывает.

    Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.  

  3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло  и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник.

    Происходит повышение давления в желчных и  поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению – острому панкреатиту.  Острое воспаление поджелудочной железы  – очень тяжелое заболевание, часто смертельное.  Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках – операция 

Лечение  холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе. 
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим  способом. 

В стационаре пациенту  проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное.

Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня.  Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток.

Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить  или обеспечить самостоятельное отхождение камней,  приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии.  Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию)  специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее).  В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом  в  стационаре.  В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным. 

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее  осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Источник: https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/khirurgiya-bolezny/kholedokholitiaz/

Все о медицине
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: