Что значит анамнез заболевания

Содержание
  1. Анамнез – что это такое в медицине, для чего он нужен, и как его собирают?
  2. Анамнез – что это такое в медицине?
  3. Неотягощенный анамнез
  4. Отягощенный анамнез
  5. Анамнез жизни
  6. Семейный анамнез
  7. Анамнез болезни
  8. Акушерский анамнез
  9. Аллергологический анамнез
  10. Психологический анамнез
  11. Как собирают анамнез?
  12. Данные анамнеза
  13. История болезни – пример
  14. Суть понятия, разновидности и описание видов анамнеза в медицине
  15. Что это такое анамнез в медицине: определение, значение слова
  16. Виды сбора информации у взрослых и детей
  17. Акушерский (гинекологический)
  18. Аллергологический
  19. Анамнез характера питания больного
  20. Генеалогический
  21. Анамнез жизни (вита)
  22. Социальный
  23. Отягощенный анамнез: что это значит?
  24. Алгоритм сбора краткого и общего сообщения: что в себя включает?
  25. Почему важно составить четкий анамнез заболевания?
  26. Особенности сбора сообщения у ребенка
  27. Сбор информации у психически больных пациентов
  28. Сообщение в судебно-медицинской практике
  29. Примеры анамнеза взрослого и ребенка
  30. Методика сбора анамнеза
  31. Историческая справка
  32. Условия сбора анамнеза
  33. Паспортная часть (Pars officialis)
  34. Жалобы больного (Molestiae aegroti)
  35. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)
  36. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
  37. Анализ анамнестических данных
  38. Что такое анамнез, виды анамнеза, методы его получения
  39. Классификация анамнеза
  40. Сбор анамнеза болезни
  41. Сбор анамнеза жизни

Анамнез – что это такое в медицине, для чего он нужен, и как его собирают?

Что значит анамнез заболевания

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии.

Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких.

Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов.

Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента.

Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют вредные привычки.

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания.

Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения.

В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

  • выкидыш;
  • замирание плода.

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого.

Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения.

Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

  • особенности психического и физического развития;
  • бытовые условия и особенности семейной жизни;
  • вредные привычки;
  • перенесенные заболевания;
  • наследственность;
  • аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

  • когда и какими детскими заболеваниями он болел;
  • сколько детей в семье;
  • особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

  • последовательность возникновения жалоб;
  • особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс.

Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни.

Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

  • последовательность течения болезни;
  • изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
  • наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины.

Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом.

Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

  • режим беременной женщины;
  • количество родов в прошлом;
  • от чего и на каких сроках проводилось лечение.

Позже выясняют:

  • закончилась ли беременность в срок;
  • был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
  • какое пособие при родах использовалось.

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов.

Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена.

При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

  • склад личности;
  • особенности профессиональной деятельности;
  • круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

  • состояние матери в период беременности;
  • особенности процесса родов;
  • раннее родоразрешение;
  • физические и психические травмы.

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.

Во врачебном документе указывают следующие данные:

  1. ФИО пациента, дата рождения.
  2. Его домашний адрес.
  3. Название организации и место работы.
  4. Кем направлен и предполагаемый диагноз.
  5. Анамнез болезни: жалобы на момент обращения, время начала заболевания, наблюдаемые симптомы, проводимое лечение и его эффективность.
  6. Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний и воспалительных процессов, операций, условия работы.
  7. Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, с указанием возраста, проведенные прививки (тип вакцины, дата введения).
  8. Генетический анамнез: информация об имеющихся генетических патологиях у членов семьи и родных.
  9. Функциональный анамнез: сбор информации о работе внутренних органов, опираясь на характерные симптомы (кашель, насморк, сердцебиение, беспокойство, боли в области сердца, в животе, характер мочеиспусканий, кала).
Что такое МРТ, для чего и как проводится магнитно-резонансная томография? Что такое МРТ, для чего назначается и как проводится – частые вопросы пациентов, направляемых на обследование. С помощью ее исследуют мягкие ткани, сосуды. Процедура является незаменимой в онкологии, помогая установить размер, структуру опухоли.МРТ малого таза – метод диагностики, помогающий вывить патологии внутренних органов. С его помощью удается установить не только тип заболевания репродуктивной системы, но и стадию, распространенность болезни. Процедуру часто используют в лечении опухолей.
Гамма-ГТ повышен – причины у женщин при заболеваниях и беременности Узнать, почему гамма-ГТ повышен, причины у женщин изменения концентрации этого фермента, можно только после комплексного обследования. Этот показатель крови изменяется при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Что такое биопсия, кому и как проводят процедуру? Зная, что такое биопсия, как она выполняется в разных случаях, легко подготовиться к данной манипуляции правильно и качественно, настроиться на нее эмоционально. Пока эта процедура является самым достоверным методом диагностики, особенно в онкологии.

Источник: https://womanadvice.ru/anamnez-chto-eto-takoe-v-medicine-dlya-chego-nuzhen-i-kak-ego-sobirayut

Суть понятия, разновидности и описание видов анамнеза в медицине

Что значит анамнез заболевания

Что такое анамнез в медицине, знают все, кто сталкивался с различными видами аллергических реакций. Сбор анамнеза пациента необходим для диагностики заболевания.

Это один из самых важных этапов при назначении лечения в медицине. От того, настолько полные сведения удастся собрать врачу, будет зависеть успех терапии.

Вся аллергодиагностика строится в первую очередь на получении полного объема информации о жизни и наследственности больного.

Что это такое анамнез в медицине: определение, значение слова

Понятие анамнез означает совокупность сведений, которые получаются через опрос пациента во время медицинского обследования. Сведения о жизни и заболевании собираются не только у больного, но и у его родственников.

В анамнез входят все сведения о перенесенных операциях, хронических заболеваниях, наследственности, а также возможных аллергических реакциях.

Сбор анамнеза относится к основному методу диагностики, который применяется во всех отраслях медицины. При определенных заболеваниях после сбора анамнеза дополнительное обследование не требуется.

Виды сбора информации у взрослых и детей

Сведения о пациенте врач начинает собирать при первом же обращении. Вся информация фиксируется в карточке пациента или истории болезни. Сбор информации, используемый для постановки диагноза, разделяются на несколько видов.

Сбор информации всегда начинается с истории болезни. Врач получает сведения при поступлении в стационар или обращении больного в поликлинику. Анамнез Морби проводится по определенной схеме. Для того чтобы поставить предварительный диагноз, врачу необходимо получить следующие данные:

  1. Личные данные пациента, его ФИО, адрес проживания, телефон.
  2. Время появления первых симптомов патологии. Это может быть длиться от нескольких часов, до нескольких лет при хронической стадии заболевания.
  3. Как начали проявляться симптомы: постепенно или остро.
  4. С какими факторами или событиями в жизни человека связаны первые проявления болезни.
  5. Что предпринимал пациент, обращался ли ранее к врачу, принимал ли медикаменты.

Если пациент поступил в стационар, в заключении указывается каким образом он был доставлен, и в какое время.

Акушерский (гинекологический)

Акушерский анамнез играет большую роль для беременных женщин, а также в случаях с заболеваниями детей. Врач собирает информацию о том, как протекала беременность, с какими осложнениями сталкивалась женщина в процессе вынашивания ребенка. Часто в течение беременности могут быть диагностированы скрытые хронические заболевания.

Аллергологический

Аллергологический анамнез – важный момент диагностики, который позволяет получить информацию о причине развития аллергического заболевания. Врачом определяется наличие аллергических реакций у самого больного и у его родственников.

В процессе сбора информации аллерголог выявляет аллерген, а также реакцию, которая возникает у пациента при столкновении с ним. Кроме того, врачу необходимо уточнить информацию о наличии аллергической реакции на медикаментозные препараты.

Анамнез характера питания больного

Выявить нарушение в питании пациента важно не только диетологам, но и врачам других специализаций. При сборе пищевого анамнеза уточняются следующие факторы:

  1. Особенности питания больного до момента начала развития патологии.
  2. Колебания в весе, резкое снижение или надбавка.
  3. Переносимость отдельных категорий продуктов.

В случаях с аллергическими заболеваниями чаще всего больной ведет дневник питания. На его основе подводятся результаты.

Эпидемиологический анамнез – это сбор данных о пациенте и коллективе, в котором он находился до момента возникновения заболевания. А также выясняется информация о возможной зоне нахождения человека, где может быть эпидемия.

Получение таких сведений позволяет точно установить источник инфицирования, поможет предотвратить дальнейшее распространение болезни.

Получать эпидемиологический анамнез необходимо с установления даты заражения. Если ее определить невозможно, врач пытается восстановить ход событий, чтобы узнать время приблизительно.

Часто возникает необходимость в установлении с какими животными, насекомыми контактировал больной, были ли укусы.

Генеалогический

Генеалогический анамнез еще носит название семейный. При сборе информации врач выясняет наследственную предрасположенность, хронические заболевания близких родственников, причины смерти уже умерших.

Уточняются сведения, есть ли признаки предполагаемого заболевания у родителей или братьев с сестрами.

Анамнез жизни (вита)

Анамнез вита – это сбор сведений о жизни больного, которые имеют значение для диагностирования заболевания. В первую очередь устанавливается место рождения. Это необходимо, так как многие заболевания связаны с местностью. Кроме того, для получения диагноза необходимо уточнить:

  1. Возраст родителей пациента на момент его рождения.
  2. Как протекала беременность.
  3. Процесс родов, были ли осложнения. Какое вскармливание получал пациент в грудном возрасте.
  4. Общие условия жизни ребенка.
  5. Перенесенные заболевания в детстве, как инфекционные, так и частые простудные.
  6. Сведения о месте работы, связана ли она с вредным производством.

Собирая семейный анамнез и анамнез жизни, очень важно определить не только наличие заболевания, но и возможную предрасположенность.

Социальный

Под таким видом сбора информации понимается получение сведений об условиях и месте проживания больного. Важным моментом является наличие вредных привычек, какой образ жизни ведет пациент, активный или пассивный.

Отягощенный анамнез: что это значит?

В первую очередь на осмотре врач уточняет, есть ли подобные аллергические реакции у родственников пациента. Если такие проявления в семье отсутствуют, это означает, что анамнез не отягощен.

Если генетическая предрасположенность отсутствует, это говорит о том, что аллергическая реакция может возникнуть из-за:

  1. Смены условий работы и проживания.
  2. В определенные времена года, например, летом на цветение.

Очень часто семейный анамнез отягощен аллергическими реакциями. В таком случае врачам легче поставить диагноз и назначить лечение.

Алгоритм сбора краткого и общего сообщения: что в себя включает?

Сбор анамнеза является неотъемлемой частью диагностирования заболевания. Информация может собираться как общая, так и краткая. Чаще всего краткий анамнез получают врачи скорой помощи, чтобы оказать неотложную помощь пациенту.

При поступлении больного в стационар или обращении в поликлинику у него собирается общий анамнез. Существует определенный алгоритм, по которому пациенту или его родственникам задаются вопросы:

  1. Данные о больном.
  2. Симптомы проявления патологии.
  3. Ощущения пациента, жалобы.
  4. Особенности жизни пациента, они необходимы для выяснения причины возникновения заболевания.
  5. Семейные отягощенности, есть ли признаки заболевания у близких родственников.
  6. Сбор данных по анамнезу вите, условия, в которых рос больной, его образование, место работы.
  7. Социальное положение и условия жизни проживания больного в настоящий период времени.
  8. Перенесенные ранее медицинские операции, тяжелые заболевания.
  9. Наличие психических патологий.
  10. Характеристика личности самого пациента, особенность его образа жизни, вредные привычки.

Сбор общего анамнеза позволяет более точно поставить диагноз с учетом возможных осложнений.

Почему важно составить четкий анамнез заболевания?

Сбор анамнез имеет значение не только в медицинском плане. Для успешного хода лечения очень важен психологический настрой пациента и его расположенность к лечащему врачу. Грамотно установленные доверительные отношения между пациентом и врачом сыграют решающую роль в лечении.

Для диагностирования заболевания важно не только наличие анализов и первичный осмотр. Важную роль в этом процессе играют психоэмоциональные факторы, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к осложнениям.

В ходе подробного опроса пациента специалист сможет создать общую картину проблемы. Некоторые заболевания на ранних стадиях имеют маловыраженные симптомы. Поэтому при беседе важны даже самые небольшие нюансы.

Особенности сбора сообщения у ребенка

Аллергоанамнез имеет особое значение при составлении истории болезни ребенка. В раннем возрасте дети очень подвержены влиянию окружающей среды. Особе внимание врача уделяется характеру течения беременности матери пациента. Уточняется информация о том, какие было вскармливание у ребенка. Были ли проявления реакций аллергии ранее.

Также специалиста интересует, отягощенный анамнез или нет. Есть ли в семье случаи проявления заболевания.

Медицина разрабатывает целые комплексы диагностики. Анамнез, как раздел такого комплекса, включает в себя анализ полученных результатов опроса. Генеалогический анамнез, его индекс рассчитывается следующим образом: число заболеваний у всех известных родственников делится на общее количество родственников.

При группе риска результат будет от 0,7 и выше.

Сбор информации у психически больных пациентов

Особая сложность возникает при сборе анамнеза у больных с психическим расстройством. Задачей врача является определение адекватной способности пациента отвечать на вопросы. Если получить необходимую информацию от самого больного не удается, необходимо собрать ее у родственников.

При постановке диагноза необходимо принимать во внимание данные о предыдущем лечении, психиатрические оценки больного. Важно определить способно ли ухудшение состояния здоровья повлиять на психическое состояние человека.

Сообщение в судебно-медицинской практике

Анамнез в судебной медицине имеет ряд особенностей. Такой метод использует следующие источники:

  1. Все имеющиеся медицинские документы – сюда входят истории болезни, заключения специалистов, результаты лабораторных анализов.
  2. Материалы по предварительному следствия, такие как протоколы, результаты осмотров.
  3. Свидетельские показания потерпевших и свидетелей.

В документах данные будут обозначены как предварительные сведения. Вся информация в документах должна регистрироваться дословно.

Примеры анамнеза взрослого и ребенка

Как пример можно рассмотреть анамнез больной женщины 1980 года рождения. Она поступила в стационар с тяжелой аллергической реакцией. Диагностика будет строиться на анамнезе генеалогического характера. Пациентка родилась в Республике Коми, городе Воркута. В 18 лет она переехала в Новгородскую область.

В детском возрасте часто болела простудными заболеваниями. Поставлена на учет с пиелонефритом. Операции больная отрицает. Вирусными патологиями не страдала.

При сборе семейного анамнеза было установлено, что в семье аллергическими реакциями не страдают. У матери пациентки гипертония.

В настоящее время условия проживания удовлетворительные. Характер работы не связан с вредными факторами.

Аллергологический анамнез в случаях с ребенком собирается со слов родителей или представителей пациента. Пример получения сведений:

  1. Богданов Станислав Борисович – 21.09.2017 года рождения. Ребенок от первой беременности, роды проходили без осложнений, в срок.
  2. Семейный анамнез не отягощен. В семье аллергические реакции не наблюдаются.
  3. Ранее аллергические проявления у ребенка не проявлялись.
  4. После употребления клубники у ребенка появилась сыпь красного цвета по всему телу.
  5. Реакции на медицинские препараты отрицаются.

Сбор подробных данных о жизни пациента играет большую роль для поставки диагноза и подбора правильного лечения. Это важно знать не только врачам, но и пациентам, которые должны максимально точно и правильно отвечать на вопросы специалистов.

Источник: https://allergolog.guru/zabolevaniya/anamnez-allergologicheskij.html

Методика сбора анамнеза

Что значит анамнез заболевания

Анамнез (греч. Αναμνησις — воспоминание) — основной субъективный метод исследования больного, заключается в получении информации о больном и его болезни путем расспросы (Interrogatio aegroti).

В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения.

Правильно собранный анамнез является залогом установления верного диагноза и уже на этом этапе можно установить или предположить диагноз больного. Важно отметить, что на основе только анамнеза официально диагноз устанавливать нельзя, даже предыдущий.

Это можно сделать только после использования всех основных методов исследования больного: субъективных (расспросы больного) и объективных (обзор общий и местный, пальпация, перкуссия и аускультация).

Историческая справка

Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А.

Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М. Я. Мудров.

В своей вступительной лекции для студентов-медиков в части о значении опроса больного в диагностике он отмечал, что для того чтобы распознать болезнь следует подробно расспросить больного, когда болезнь «посетила» больного впервые, в каких участках тела себя прежде проявила.

Однако самая большая заслуга в разработке классических основ анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. А. Захарьин, который, по меткому выражению Юшар, «доказал анамнез до высоты искусства».

Именно Захарьина обработаны методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и в настоящее время в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтическое подготовке врачей. Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям Киевской терапевтической школы В. П. Образцову, М. Д. Стражеско, Ф. Г. Яновского, М. М. Губергриц.

Условия сбора анамнеза

Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного (объективное и субъективное) осуществляется при следующих условиях:

  • Помещение, в котором проводится обследование, должно быть чистым, хорошо проветриваемым и освещенным, с благоприятным микроклиматом. В помещении должно быть тихо, без посторонних лиц.
  • Профессиональный вид врача должна соответствовать определенным требованиям: чистый, выглажена белый халат, белая шапочка, подходящую обувь. Для объективного обследования могут понадобиться перчатки.
  • Соблюдение медико-профессионального этикета. Вопрос следует задавать тактично, с учетом интеллектуального уровня пациента.
  • Врач должен занимать положение, называется классическим, или академическим: врач находится справа от пациента, лицом к нему.
  • Установление доверительных отношений между врачом и пациентом обеспечивает успешность обследования и лечения.

Анамнез состоит из следующих пяти последовательных разделов: 1) Паспортная часть, 2) Жалобы больного, 3) анамнез болезни, 4) Общий анамнез, 5) анамнез жизни.

Анамнестические данные целесообразно сначала записывать на отдельном листе бумаге или на диктофон, а затем переносить в официальный документ — историю болезни или медицинского карту амбулаторного больного.

Таким образом сохраняется полная информация о пациенте, в том числе и анамнестические данные, на период лечения.

слева

Паспортная часть (Pars officialis)

Последовательного выясняют ФИО, возраст, пол, семейное положение, адрес, контактный телефон, дату госпитализации, особенности (СМП самообращению), образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности — причину, дату установления, группу.

У лиц пенсионного возраста — дату выхода на пенсию, причину. Эти данные имеют и определенное диагностическое значение. Ведь возраст может свидетельствовать о вероятности или невероятности определенной болезни.

Профессиональная деятельность больного даст представление о влиянии вредных производственных факторов на здоровье пациента.

Жалобы больного (Molestiae aegroti)

На день курации (со слов больного, его родителей, дежурного медицинского персонала).

Цель: перечислить жалобы характерны для болезни, а также те, которые отражают осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания.

Несомненным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного или его родителей, учета их сочетание, и безусловно знания клинической картины заболевания при различных инфекциях.

Одним из важных направлений опроса инфекционных больных является оценка наличия поражения кожи и слизистых, их характера.

Важно установить когда возник сыпь, с чем пов “связано его возникновение, были аналогичные изменения на коже и слизистых ранее (установить наличие пищевой, бытовой или иной аллергии) или сопровождалась появление высыпаний повышением температуры тела, где локализовались первые высыпания и какой характер они носили, как распространялись и видоизменялись, сопровождаются зудом, болью.

У больных с жалобами на желтуху важно уточнение последовательности появления желтушного оттенка или окрашивание склер, кожи, потемнение мочи и осветление кала, наличие болей в правом подреберье “и, выраженной зуда кожи.

При характеристике болей важно оценить по мере возможности степень их интенсивности, локализации, продолжительность, усиление или ослабление в зависимости от определенного положения или при изменении последнего, сочетание с другими симптомами (головокружением, рвотой и т.д.), отношение к анальгетикам.

При инфекциях, протекающих с синдромом ангины ведущими жалобы на боли в горле. Имеет значение выяснение интенсивности болей, н “связь их с актом глотания.

Характеристика лихорадки предусматривает не только указания предельных границ колебания температуры тела, но и учета суточных колебаний, наличие лихорадки, профузных потов, реакции на жаропонижающие препараты, ощущение жара.

Тип дыхания. Наличие одышки, ее характер.

Кашель является одним из ведущих симптомов при инфекциях дыхательных путей.

Необходимо дополнительное расспросы для оценки характера кашля: сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, малопродуктивный), интенсивный, умеренно интенсивный, приступообразный, постоянный, частый, жидкий, переходя в удушье, судорожный (при коклюше). При наличии мокроты нужно его как можно подробнее описать: количество, характер (слизистое, слизисто-гнойное, гнойное). Наличие примесей (кровь, ее количество).

Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скупыми или обильными выделениями, серозными, слизистыми, слизисто-гнойными или цукровичнимы. Важно сочетание кашля и насморка.

Большое внимание всегда заслуживают жалобы на рвоту (тошноту). Необходимо выяснить кратность повторения симптома, характер и объем рвотных масс, приносит облегчение или нет, сопровождение теми или иными симптомами (выраженные головные боли, лихорадка и т.д.), связь с другими проявлениями заболевания и приемом пищи.

Ведущим симптомом при кишечных инфекциях является диарея. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер призывов, степень разжижение стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый, сформирован), цвет фекалий, наличие и объем патологических примесей (слизь, кровь и т.д.).

Клинические проявления инфекционных заболеваний очень вариабельны, поэтому нужно учитывать весь спектр возможных жалоб.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

В процессе расспросы больного необходимо детально выяснить с какого времени он считает себя больным, как начиналось заболевания (внезапно, постепенно); с чем связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью, какое лечение проводилось и его эффективность.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Для детей раннего возраста (до 3-х лет).

От какой беременности и какая по счету ребенок; если беременность не первая — то чем закончились предыдущие? Течение беременности у матери (токсикоз первой, второй половины беременности, при наличии — проявления токсикоза; экстрагенитальной патологией.

Перенесенные острые инфекционные заболевания; употребление медикаментов). Условия быта и труда беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания беременной. Или использована декретный отпуск? Или находилась под наблюдением женской консультации? Проводились дородовые патронаже?

Как перебегали роды? Характеристика родов. Или закричала ребенок сразу? Оценка по шкале Аппгар. Масса тела и рост при рождении. Когда приложен к груди и насколько активно сосала ребенок? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома.

Когда отпал пуповинный остаток? Наличие и ход транзиторных состояний. Заболевания периода новорожденности (родовая травма, несовместимость крови по резус-фактору или групповых антигенам, заболевания кожи, органов дыхания, септические заболевания и другие).

На какой день и с какой массой ребенок выписывалась из роддома?

Особенности вскармливания с момента рождения. Тип вскармливания. Сроки введения физиологических приложений и прикормов. Причины изменения вида вскармливания.

При смешанном вскармливании — чем докармливают ребенка, с какого возраста? При искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Получала соки, витамин D (который, доза, продолжительность курса)? Когда начала получать прикорм? Время отнятия от груди. Характер питания до начала настоящего заболевания (кратность приема пищи, ее характер).

Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда начала улыбаться, гулиты, узнавать маму, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки, поворачивать головку на звук, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов, характер языка?

Анамнез жизни детей старшего возраста. Какая по счету ребенок? Как развивалась в периоде раннего детства? Успеваемости в школе.

К анамнеза жизни для больных всех возрастных групп:

Географический анамнез. Важный с учетом достаточно широкой группы “привозных” инфекций (малярия, амебиаз, тропические лихорадки и т.д.), эндемичности отдельных антропозонозних инфекций (хроническое брюшнотифозных носительство в южных регионах и т.д.), а также в диагностике природно-очаговых инфекций (чума, туляремия, клещевой энцефалит и т.д.).

Перенесенные заболевания (в том числе инфекционные) и хирургические вмешательства. Особенности течения перенесенных заболеваний.

Оценка перенесенных инфекционных заболеваний должна проводиться с учетом устойчивости или наоборот отсутствии постинфекционного иммунитета. Например, перенесенные корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и т.д.

в определенной степени ставят под сомнение возможность повторного заболевания. А вот рожа и ангина, наоборот, делают вероятным повторное заболевание.

При сборе анамнеза важны сведения о повторных интеркуррентные заболевания, низкий простудный порог, рецидивирующий герпес, повторную мононуклеозоподобный реакцию и тому подобное.

Это позволяет предположить состояние иммунодефицита и прогнозировать повышенную сприйнятливисть к инфекциям, более тяжелый и затяжной течение.

Неблагоприятные фоном могут служить также имеющиеся наследственные заболевания, поэтому выяснение генетического анамнеза также является важным при сборе анамнеза жизни у инфекционных больных.

Профилактические прививки: оценивают проведение их в соответствии с календарем, выясняют причины отклонения от последнего, правила выполнения прививки, состояние ребенка во время его проведения, реакция после прививки у ребенка и ближайших родственников, туберкулиновые пробы, их результаты.

Анализ анамнестических данных

Анамнестические данные дают возможность определить:

1. Основные жалобы.

2. Основные симптомы.

3. Пораженная система.

4. Характер течения заболевания.

5. Возможные причины

Источник: https://info-farm.ru/alphabet_index/m/metodika-sbora-anamneza.html

Что такое анамнез, виды анамнеза, методы его получения

Что значит анамнез заболевания

  • Классификация анамнеза

Анамнезом называют сбор сведений о жизни и болезни полученных путем опроса от самого пациента, близких родственников или хорошо знающих его людей.

Сам термин произошел от греческого слова  anamnesis — воспоминание.

Данные, полученные врачом о развитии заболевания, жизни пациента, перенесенных болезнях и операциях, течении предыдущих беременностей, хронических и наследственных заболеваниях, возможных реакциях аллергического характера это виды анамнеза.

Сбор анамнеза одно из основных методов диагностических исследований, применяемый во всех отраслях медицины. При некоторых заболеваниях после сбора анамнеза и осмотра пациента можно поставить диагноз без дополнительных методов исследования.

Это важно! От того как точно врач выяснит все возможные сведения и самого стиля беседы зависит точность поставленного диагноза, качество и длительность лечения, психологическая совместимость врача с пациентом.

Классификация анамнеза

Выделяют два основных раздела анамнеза: анамнез жизни (anamnesis vitae) и анамнез болезни (anamnesis morbi). Рассмотрим каждый раздел подробнее.

Сбор анамнеза болезни

Сведения о начале болезни и ее течении врач может получить при первом опросе пациента в момент его обращения в поликлинику или поступления в стационар. Опрос пациента ведется по определенной схеме, основы которой были разработаны  еще Захарьиным. Для постановки предварительного диагноза необходимо выяснить:

  • Паспортные данные пациента (ФИО, возраст, адрес, место работы).
  • Время появления первых симптомов заболевания (оно может варьироваться от нескольких часов до нескольких лет при хронических болезнях).
  • Остро или постепенно началась болезнь
  • С какими событиями и факторами связывает человек начало заболевания.
  • Что предпринималось (обращался ли к врачу, принимал ли лекарства, если да, то какие).
  • При остром заболевании выясняется точное время появления первых жалоб.  При хроническом — часто ли бывают обострения и как они протекают.
  • При поступлении в стационар в истории болезни указывается как и когда поступил пациент и кем направлен.

Сбор анамнеза жизни

Анамнезом жизни называются сведения, которые характеризуют  психическое и физическое состояние больного, социальное и профессиональное положение, наличие наследственных и приобретенных патологий.

Объем получаемых сведений зависит от условий оказания медицинской помощи — при неотложных ситуациях собирается информация, которая может помочь в диагностировании заболевания и оказании первой помощи.

Выделяют следующие виды анамнеза жизни:

    1. Для оценки развития пациента в детском возрасте — выясняют особенности развития в раннем детском возрасте, в каком возрасте он начал ходить в школу, как давалась учеба, посещал ли спортивные секции или занимался в других кружках.
    2. Эндемический анамнез — зная место рождения и этническую принадлежность и получив информацию об экскурсионных и деловых поездках  и проживании в некоторых регионах можно заподозрить наличие эндемических болезней (таких как малярия, например).
    3. Социальный анамнез — условия и место проживания человека, активный или пассивный образ жизни он ведет, имеет ли вредные привычки и какие.
    4. Анамнез питания — поможет определиться с характером и объемом пищи, употребляемой пациентом, рационом и режимом питания. Такие сведения приобретают большую важность при заболеваниях пищеварительного тракта и ожирении.
    5. Климатический анамнез — для определения этого вида истории жизни выясняют, в каких местностях проживал или бывал человек, насколько были длинны периоды пребывания в определенных местностях.
    6. Профессиональный анамнез — состоит из сведений обо всех видах и местах работы, службе в вооруженных силах, обо всех профессиях, возрасте начала трудовой деятельности, о наличии инвалидности и причинах ее получения. Необходимо выяснить режим рабочего дня, узнать обо всех профессиональных вредностях (физических, бактериологических, химических), о том соблюдаются ли санитарные нормы в рабочих помещениях. Уточнить, не связывает ли пациент появление заболевания с трудовыми нагрузками и условиями. У людей пожилого возраста выяснить принимали ли они участие во второй мировой войне, давно ли находятся на пенсии, работают или нет, уточнить занимаются ли общественной деятельностью.
    7. Сведения о перенесенных инфекционных и хронических болезнях, травмах, операциях, ранениях и контузиях. Необходимы сведения о всех заболеваниях перенесенных с раннего детского возраста в хронологическом порядке. Узнав все о болезнях, которыми ранее болел человек, можно определить возможную связь существующего заболевания с ранее перенесенными.
    8. Акушерский анамнез помогает выяснить репродуктивные особенности женщины. Для этого собираются  сведения обо всех предыдущих беременностях и их результатах, начале первых менструаций и половой жизни. Иногда, в течение беременности впервые диагностируются скрытые хронические заболевания, ранее не проявляющиеся.
    9. Гинекологический анамнез — говорит обо всех перенесенных гинекологических заболеваниях и их лечении (консервативном и хирургическом).
    10. Аллергологический анамнез — определяет наличие аллергических реакций организма у самого пациента и его кровных родственников. Выясняют аллерген и клинические проявления, появляющиеся при контакте с ним. При наличии реакции сенсибилизации на медикаментозные препараты уточняют, на какие лекарственные вещества и какими симптомами она проявляется (фармакологический анамнез).
    11. Генеалогический (семейный)анамнез — определяет роль наследственности в развитии болезни, для этого выясняют причину и возраст смерти близких родственников в различных поколениях, а также какими заболеваниями они страдали. Уточняют, есть ли сходные заболевания у родителей и их родственников с обеих сторон.
    12. Страховой анамнез (клинико-экспертный) — наличие страхового полиса, срок и длительность последнего заболевания с оформлением больничного листа (за последний год).

Анамнез жизни ребенка собирается со слов родителей, некоторые вопросы задаются лично ребенку школьного и дошкольного возраста, но его ответы следует оценивать очень осторожно.

Выясняя анамнез ребенка, следует узнать какой он по счету в семье, как развивался в раннем возрасте, как учится и общается со сверстниками.

Помимо этого выясняется все о прививках и туберкулиновых пробах, а также о возможном контакте с возбудителями инфекционных заболеваний.

Анамнез жизни больных с расстройствами психики влияние расстройств психики на сознание определяют подразделение анамнеза жизни такого пациента на два вида: субъективный и объективный.

Источник: http://VashNevrolog.ru/metody-diagnostiki/chto-takoe-anamnez-vidy-anamneza-metody-ego-polucheniya.html

Все о медицине
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: