Что такое надвлагалищная ампутация матки

Содержание
  1. Ампутация матки: ход операции, последствия
  2. Показания
  3. Противопоказания
  4. Разновидности
  5. Обследование до вмешательства
  6. Подготовка
  7. Проведение
  8. Абдоминальная техника
  9. Надвлагалищный вариант
  10. Лапароскопический метод
  11. Реабилитация
  12. Культя матки
  13. Возможные осложнения
  14. Последствия
  15. Психологические
  16. Потеря репродуктивной функции
  17. Преждевременный климакс
  18. Ампутация матки с придатками: показания и проведение операции
  19. Показания к операции
  20. Способы проведения операции
  21. Подготовка к операции
  22. Как проходит операция
  23. Послеоперационный период
  24. Надвлагалищная ампутация матки
  25. Показания и противопоказания
  26. Лапаротомическая ампутация матки
  27. Лапароскопическая ампутация матки
  28. Влагалищная субтотальная гистерэктомия
  29. После ампутации матки
  30. Стоимость надвлагалищной ампутации матки в Москве
  31. Надвлагалищная ампутация матки с придатками: ход операции, реабилитация и последствия
  32. Описание
  33. Преимущества
  34. Виды операций
  35. Обследование
  36. Подготовительный этап
  37. Ход операции по надвлагалищной ампутации матки с придатками и без
  38. Основные методы хирургического вмешательства
  39. Осложнения
  40. Последствия операции
  41. Надвлагалищная ампутация матки, Суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия
  42. СИНОНИМЫ
  43. КЛАССИФИКАЦИЯ
  44. ПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
  45. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
  46. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
  47. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
  48. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
  49. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
  50. ОСЛОЖНЕНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
  51. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
  52. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ампутация матки: ход операции, последствия

Что такое надвлагалищная ампутация матки

В определенных случаях пациентки слышат неутешительную новость, что требуется произвести операцию по удалению матки. Ампутация органа осуществляется в крайнем случае, когда альтернативные меры лечения противопоказаны или не приносят положительного результата. Применяются разные методики и техники выполнения вмешательства.

Надвлагалищная ампутация матки предполагает сохранение шейки матки. В зависимости от характера заболевания и возраста пациентки решается вопрос о необходимости удаления придатков. Выполняется подобное вмешательство в основном при настойчивом желании женщины сохранить шейку. Иссечение возможно только в случае отсутствия её повреждения, иначе рекомендуется выбрать другой метод.

Показания

Ампутация матки необходима при тяжелых заболеваниях органа, не поддающихся консервативной терапии. Сохранение шейки возможно только при отсутствии серьезной патологии. В определенных случаях оперативное пособие выполняется как вынужденная мера, когда проведение иной процедуры невозможно.

Хирургическое удаление матки без шейки проводится по следующим показаниям:

  • симптомная миома матки (обильные кровотечения, тазовые боли, сдавление соседних органов);
  • образование размером более 12 недель беременности;
  • быстрорастущий узел с увеличением больше 4 недель в год;
  • затрудненный доступ к шейке при спаечном процессе, высоком риске травмы мочеточника, кишечника;
  • тяжелая экстрагенитальная патология в связи с необходимостью сокращения времени вмешательства;
  • для максимально быстрого окончания операции в экстренных случаях (кровотечение);
  • при отсутствии у доктора необходимых навыков для осуществления другого хирургического пособия.

Пожалуй, основным показанием к ампутации тела матки служит желание женщины сохранить шейку. В таком случае пациентка при сохранении яичников продолжает менструировать. Этот факт несколько успокаивает, уходит необходимость объяснять каждому причину отсутствия месячных. К преимуществам субтотальной гистерэктомии относят:

  • профилактику выпадения половых органов;
  • укорочение периода реабилитации;
  • сохранение анатомической структуры промежности.

Некоторые специалисты дополнительно относят отсутствие снижения полового влечения к преимуществам ампутации матки. Однако научного доказательства этому явлению в сравнении с другими хирургическими пособиями нет.

Существенным недостатком проведения ампутации матки становится периодическое появление кровянистых выделений, не связанных с циклом. К тому же оставшаяся культя шейки матки способна озлокачествляться.

Противопоказания

Проведение надвлагалищной ампутации не рекомендуется выполнять при:

  • наличии острых воспалительных процессов;
  • тяжелой анемии;
  • фоновых, предраковых заболеваниях шейки.

Считается, что тотальная гистерэктомия служит профилактикой рака шейки матки, в тех случаях, когда пациентка не может обеспечить постоянный цитологический скрининг культи.

Разновидности

Оперативное пособие проводится несколькими способами. Различают ампутацию матки с удалением придатков или без. В зависимости от уровня пересечения тканей выделяют высокую, типичную и низкую субтотальную гистерэктомию.

Удаление придатков в репродуктивном возрасте становится необходимым при изменении нормальной структуры яичников: поликистоз, эндометриоз, сальпингит. В период пременопаузы образования иссекаются для снижения риска развития рака.

Обследование до вмешательства

Пациентка проходит стандартные исследования для оценки состояния здоровья и готовности к операции:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимические показатели крови;
  • коагулограмму;
  • кровь на RW и ВИЧ;
  • рентгенографию;
  • ЭКГ;
  • консультации смежных специалистов по показаниям.

Обязательно следует исключить наличие противопоказаний. Острые воспалительные процессы подлежат лечению. В стадии ремиссии возможно проведение хирургического вмешательства. Для исключения патологий шейки матки проводится:

  • расширенная кольпоскопия;
  • микробиологический и цитологический мазки отделяемого;
  • исследование на ЗППП (заболевания передающиеся половым путем);
  • УЗИ, преимущественно трансвагинальное.

Подготовка

Перед операцией пациентка проходит традиционные и дополнительные методы обследования, получает необходимые консультации, проводится психологическая подготовка.

Ампутация матки проводится под общим наркозом или регионарной анестезией. Как правило, плановое вмешательство выполняется на 5-14 день цикла. Для исключения послеоперационных осложнений ампутации рекомендуется:

  • диета, направленная на очищение кишечника, за 3 суток до манипуляции: отказаться от хлеба, свежих овощей, жирного и жареного. Накануне операции назначается очистительная клизма. При влагалищном доступе процедура выполняется дважды вечером и утром;
  • последний прием пищи и воды за 8 часов.

В экстренных случаях операция проводится без специальной подготовки, с минимальными необходимыми исследованиями.

Проведение

В основном экстирпация матки проводится планово. Пациентку необходимо проинформировать о преимуществах и недостатках выбранной ампутации. Субтотальная гистерэктомия считается радикальным вмешательством.

Восстановить целостность органов репродуктивной системы невозможно. Хирургическое пособие выполняется поэтапно.

Пошагово пересекается связочный аппарат, проводится гемостаз, контролируется мочеиспускание по катетеру.

Абдоминальная техника

Осуществляется ампутация через кожный разрез. Чаще применяется доступ в зоне бикини, а не по срединной линии.

Применяется при больших опухолях, поражениях связочного аппарата, отсутствии возможности проведения удаления иным способом.

При подозрении на злокачественное образование репродуктивной системы рекомендуется проведение открытой операции для расширения объемов иссекаемых тканей по необходимости.

Надвлагалищный вариант

Наилучший способ хирургического лечения доброкачественных опухолей матки. Преимущества:

  • меньшая продолжительность операции;
  • сниженный объем кровопотери;
  • реже развиваются осложнения.

Для вмешательства необходима достаточная емкость влагалища и подвижность органа. Размеры опухоли не превышать 12 недель. Противопоказана ампутация при выраженном спаечном процессе малого таза, необходимости выполнения вмешательства на яичниках и других органах, проведение коррекции пузырно-влагалищного свища в анамнезе.

Лапароскопический метод

Ампутация органа проводится путем трёх небольших вколов в брюшину, требует определенных умений врача. Применение видеоаппаратуры помогает оценить состояние органа, придатков, окружающих тканей, чтобы выполнить вмешательство в необходимом объеме. Преимущества способа:

  • малоинвазивность;
  • реже возникают осложнения;
  • меньший болевой синдром;
  • сокращение реабилитации.

При проведении манипуляции в брюшную полость вводят газ, что противопоказано при определенных заболеваниях. Не проводится вмешательство при выпадении органа, больших размерах опухоли, кистозном поражении яичников.

Реабилитация

Для снижения вероятности развития послеоперационных осложнений рекомендовано:

  • антибактериальная терапия;
  • адекватное обезболивание;
  • активизация женщины в первые дни после манипуляции;
  • постепенная стимуляция кишечника, диета до появления самостоятельного стула;
  • ежедневная хирургическая обработка швов;
  • ношение бандажа и компрессионного белья 2 месяца;
  • минимальные физические нагрузки, исключить подъем тяжестей для предотвращения расхождения швов.

После субтотальной резекции матки пациентка на 1,5-2 месяца ограничивает половую активность. Важно регулярно проводить цитологическое исследование культи шейки.

Культя матки

При сохранении яичников культя остается тканью-мишенью для женских гормонов. Остаточная часть шейки продолжает менструировать. Выделения появляются регулярно, в небольшом объеме, без запаха. При появлении следующих симптомов после ампутации обязательно проконсультироваться со специалистом:

  • крупные сгустки;
  • неприятный запах;
  • выделения алого цвета;
  • недержание мочи;
  • повышение температуры.

Возможные осложнения

В ходе операции по удалению матки, в послеоперационном периоде возможно возникновение следующих осложнений:

  • кровотечение;
  • травма мочевого пузыря;
  • перевязка мочеточника;
  • образование гематомы;
  • тромбоз и тромбоэмболия;
  • присоединение инфекции;
  • климактерический синдром;
  • снижение либидо.

Кровотечение и формирование гематом при ампутации органа представляют при надвлагалищном удалении наибольшую опасность: кровотечение в основном внутреннее, а не наружное как при экстирпации.

Последствия

Как и любое хирургическое пособие, ампутация сопровождается определенными последствиями для женского организма. Менее страшна манипуляция для пациенток, осуществивших свою детородную функцию или находящихся в преклимактерическом периоде.

В репродуктивном возрасте при желании родить и необходимости удаления органа у женщины возникает настоящая дилемма.

Сохранение матки может привести к тяжелым осложнениям при необходимости оперативного вмешательства, а после иссечения тканей беременность невозможна.

Психологические

Наиболее часто встречающимся последствием субтотальной ампутации становится депрессия. После вмешательства женщины отмечают снижение сексуальности, полового влечения, что никак не связано с операцией.

Экстирпация при канцере, кровотечении, инфекции в матке становится единственным выходом для сохранения жизни. Не стоит отчаиваться: женственность зависит не от наличия матки.

После вмешательства остаются нетронутыми влагалище и шейка: половые контакты и оргазмы никуда не исчезают.

Потеря репродуктивной функции

После ампутации матки женщина теряет возможность стать матерью. Поэтому для пациенток, желающих стать матерью, такой способ лечения проводится чаще в экстренных случаях: кровотечение, сепсис, когда решается вопрос о сохранении жизни. В плановом порядке хирургическое удаление производят при злокачественных новообразованиях.

После ампутации матки самостоятельно выносить и родить ребенка невозможно. При сохранении ткани яичников женщина может воспользоваться программой суррогатного материнства.

Преждевременный климакс

Подобное осложнение возникает при удалении придатков. Наступает искусственный климакс. Для устранения симптомов резкого снижения эстрогенов пациенткам рекомендуется заместительная гормональная терапия. В таком варианте нежелательные симптомы менопаузы возникают в минимальном объеме.

Удаление придатков в пременопаузе при изменениях яичников существенно снижает риск рака.

Ампутация матки – сложная хирургическая тактика лечения угрожающих жизни состояний и заболеваний, не поддающихся консервативной терапии.

Техника направлена на сохранение здоровой шейки по желанию пациентки. По показаниям совместно с доктором решается вопрос об объеме процедуры и хирургической тактике.

Во избежание радикальных вмешательств рекомендуется ежегодно наблюдаться у гинеколога.

Источник: https://ginekola.ru/ginekologiya/matka/chto-takoe-amputatsiya-matki.html

Ампутация матки с придатками: показания и проведение операции

Что такое надвлагалищная ампутация матки

Удаление матки с придатками проводится исключительно в тех случаях, когда другие методы хирургического лечения не способны обеспечить должный результат. Часто это единственный способ спасти жизнь пациентке, потому не стоит откладывать проведение операции на длительное время.

Когда врач настаивает на проведении ампутации матки с придатками, не следует отказываться от проведения данной процедуры, это хирургическое вмешательство поможет предотвратить развитие более серьёзных патологических процессов. Перед проведением данной операции обязательно проводится полная диагностика организма, которая направлена на выявление показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Показания к операции

Необходимо выполнить ампутацию матки с придатками следующих случаях:

  • в теле матки обнаружено большое количество доброкачественных опухолей или нескольких большого размера. В данном случае у женщины могут наблюдаться сильные маточные кровотечения и развиваться заболевания соседних органов, нормальному функционированию которых мешают мночисленные новообразования;
  • наличие злокачественных опухолей не только в теле матки, но также в маточных трубах, яичниках, шейке матки;
  • активный воспалительный процесс при выпадении матки, лечение которого невозможно ни одним из известных консервативных методов;
  • эндометриоз 3-й или 4-й степени, когда диагностированы множественные очаги.

Кроме этого в редких случаях ампутация матки с придатками необходима при отсутствии угрозы жизни пациентки.

Наличие сильных болей, частых кровотечений и дискомфорта, который вызван наличием миоматозных узлов или эндометриозного поражения соседних органов — в данных случаях необходимо проведение хирургического вмешательства.

При этом пациентка имеет право выбора: жить дальше с болью и кровотечениями или согласиться на ампутацию матки и яичников.

Способы проведения операции

Удаление матки с придатками может проводиться различными способами, выбор которых напрямую зависит от диагноза и состояния здоровья женщины. Гистеросальпингоовариэктомия выполняется с применением одного из следующих видов операционного доступа:

  • абдоминальный (лапаротомический);
  • лапароскопический.

Лапароскопическая операция

Подготовка к операции

Перед проведением хирургического вмешательства следует обязательно пройти специальное обследование, которое позволит выявить возможные противопоказания к выполнению операции.

Пациентка обязательно должна сдать анализы мочи и крови, гинекологические мазки, сделать ЭКГ и флюорографию.

В некоторых случаях также требуется прохождение кольпоскопии, особенно у пациенток с патологией шейки матки.

Если женщина страдает варикозной болезнью, необходимо заранее пройти специальное лечение. Также за 10 суток до проведения операции обязательным условием является прекращение приёма антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови. В некоторых случаях также проводят лечение гормональными препаратами (при выраженном эндометриозе или больших размерах миомы матки).

За 24 часа до операции по ампутации матки и придатков женщина должна соблюдать специальную диету, которая предполагает употребление легкоусвояемой пищи. Необходимо сделать две очищающие клизмы (вечером и утром), а также отказаться полностью от приёма воды и пищи в день операции.

На подготовительном этапе также может потребоваться медикаментозное лечение инфекций мочеполовой сферы, которые были выявлены в результате проведённого диагностического обследования. Это важная мера, поскольку при удалении матки вместе с придатками такие инфекции могут легко попасть в брюшную полость и привести к ещё более серьёзным проблемам со здоровьем.

Как проходит операция

Абдоминальная (лапаротомическая) ампутация матки с придатками проводится при больших размерах органа. Она предполагает вскрытие брюшной полости, при этом шейка матки оставляется. После проведения удаления матки и придатков хирург послойно ушивает разрезы и накладывает стерильную повязку.

Данный вид удаления матки всегда проводится под общей анестезией.

Главным недостатком абдоминальной ампутации матки и придатков считается травматичность вмешательства (на животе остаётся достаточно большой рубец) и относительно длительный реабилитационный период в сравнении с лапароскопическим методом хирургического вмешательства.

Операция, проводимая лапароскопическим методом, предполагает удаление матки с минимальными разрезами брюшной полости.

Благодаря применению современной лапароскопической аппаратуры и введению в брюшную полость газовой смеси обеспечивается отличная визуализация операционного поля.

Далее, хирург вводит в брюшную полость троакары, а через них — видеокамеру и специальные миниатюрные хирургические инструменты. Ампутация матки с придатками, выполненная данным методом, проводится максимально точно и с минимальным риском возникновения осложнений.

Послеоперационный период

После операции проводится курс лечения антибиотиками, направленный на профилактику развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Швы снимаются через 7-10 дней после хирургического вмешательства, а к обычному образу жизни женщина может приступить уже через 14-20 дней. В первый год после операции следует избегать поднятия тяжестей и повышенных физических нагрузок.

Женщинам детородного возраста показана гормонозаместительная терапия – это позволит избежать раннего климакса.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/polyclin/amputaciia-matki-s-pridatkami-pokazaniia-i-provedenie-operacii-5b60c3649c6ae100a9a290ea

Надвлагалищная ампутация матки

Что такое надвлагалищная ампутация матки

Надвлагалищная ампутация матки без придатков (или субтотальная гистерэктомия) – гинекологическая операция, объем которой включает удаление только тела матки.

Супрацервикальную ампутацию выполняют преимущественно у молодых пациенток при доброкачественном поражении матки (аденомиоз, фибромиома, рецидивирующая гиперпролиферация эндометрия) при условии исключения значимых патологических изменений со стороны шейки и придатков.

Также субтотальную гистерэктомию производят в случае вынужденной необходимости сокращения продолжительности операции при наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний либо экстренных показаний (профузное кровотечение, разрыв матки).

Основные моменты операции: отделение круглых связок и придатков, диссекция мочевого пузыря, пересечение и прошивание маточных сосудов, отделение тела матки от шейки, перитонизация.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков (или субтотальная гистерэктомия) – гинекологическая операция, объем которой включает удаление только тела матки.

Супрацервикальную ампутацию выполняют преимущественно у молодых пациенток при доброкачественном поражении матки (аденомиоз, фибромиома, рецидивирующая гиперпролиферация эндометрия) при условии исключения значимых патологических изменений со стороны шейки и придатков.

Также субтотальную гистерэктомию производят в случае вынужденной необходимости сокращения продолжительности операции при наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний либо экстренных показаний (профузное кровотечение, разрыв матки).

Основные моменты операции: отделение круглых связок и придатков, диссекция мочевого пузыря, пересечение и прошивание маточных сосудов, отделение тела матки от шейки, перитонизация.

Показания к надвлагалищной ампутации матки в последние годы значительно сужены, во многих гинекологических стационарах этот объем вмешательства практически не используется.

Большинство гинекологов предпочитают выполнять тотальную гистерэктомию, преимуществом которой является удаление матки вместе с шейкой – источником выделений и кровотечения в отдаленном периоде, а также местом локализации предраковых и раковых изменений. Частота карциномы культи шейки после надвлагалищной ампутации матки составляет 0,4-1,9%.

Поэтому для снижения риска злокачественной неоплазии шейки считают целесообразным проводить профилактическую электрокоагуляцию культи интраоперационно из брюшной полости. Достоинством надвлагалищной ампутации матки признается меньшее число таких осложнений, как ранение прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников.

Также реже наблюдаются нарушения процесса мочеиспускания, сексуальные и психологические расстройства. Кроме того, данный объем операции позволяет сохранить архитектонику органов малого таза и структур тазового дна, что предотвращает развитие генитального пролапса.

Показания и противопоказания

К субтотальной гистерэктомии прибегают при наличии исключительно доброкачественного поражения тела матки и настойчивом желании самой женщины оставить шейку. Лейомиома матки является наиболее частой причиной надвлагалищной ампутации матки.

Показания к операции – размеры матки более 13-15 см, клинические проявления в форме тяжелых менометроррагий, приводящих к анемизации больной, а также болевой синдром из-за давления на окружающие органы.

При быстром росте фибромиомы (более 4 недель за один год), который может свидетельствовать о злокачественном перерождении опухоли, ограничение объема вмешательства до надвлагалищной ампутации матки возможно только после получения результата интраоперационного гистологического экспресс-исследования и исключения саркомы.

Дисфункциональные маточные кровотечения и рецидивирующая доброкачественная гиперпролиферативная патология эндометрия при неэффективности гормональной терапии могут служить показаниями для субтотальной гистерэктомии.

Однако в современной гинекологии для лечения данных заболеваний широко применяют органосохраняющие методы – гистероскопическую резекцию, абляцию эндометрия, эмболизацию сосудов матки.

Сомнительным показанием для надвлагалищной ампутации матки считают диффузную форму аденомиоза, поскольку в 30% случаев после такой операции диагностируют нерадикальную резекцию очагов эндометриоза с оставлением их в культе шейки.

Субтотальная гистерэктомия при аденомиозе оправдана при проведении срочной интраоперационной гистологической экспресс-диагностики нижнего края удаленной матки на наличие эндометриоза.

Операция в объеме надвлагалищной ампутации матки возможна, если гинеколог заранее предполагает развитие технических трудностей, которые могут быть связаны с перенесенным ранее тяжелым воспалением половых органов с формированием выраженных сращений и рубцовых изменений в полости малого таза.

Исключение этапа удаления шейки сокращает длительность гистерэктомии, что является решающим фактором при проведении вмешательства по жизненным показаниям.

В акушерстве надвлагалищную ампутацию матки выполняют при клинически значимом кровотечении с развитием геморрагического шока или ДВС-синдрома, разрывах матки, приращении плаценты.

Противопоказаниями к операции служат инфекционные заболевания в остром периоде, в том числе воспалительные процессы в шейке или влагалище, а также тяжелая декомпенсированная экстрагенитальная патология.

Надвлагалищную ампутацию матки не производят при наличии фоновых и предраковых изменений шейки (эктропион, рубцовые деформации, ретенционные кисты, железистая гипертрофия эндоцервикса, эндометриоз, лейкоплакия, дисплазия).

Противопоказаниями к вмешательству влагалищным доступом относят большие размеры матки (более 12-13 недель) и ее ограниченную подвижность.

Лапаротомическая ампутация матки

Доступ в брюшную полость осуществляют нижнесрединным или поперечным разрезом. Рану разводят ранорасширителями. Дно матки закрепляют зажимом Мюзо и выдвигают за пределы операционной раны.

Первый этап надвлагалищной ампутации матки заключается в отсечении круглых связок на расстоянии 2 см от места их присоединения к матке. Накладывают контрклеммы, пересекают и прошивают дистальный отдел связки.

В непосредственной близости к матке в бессосудистом пространстве пережимают фаллопиеву трубу с маточно-яичниковой связкой. Придатки с каждой стороны отделяют и лигируют. Далее отслаивают мочевой пузырь от передней маточной стенки.

При субтотальной гистерэктомии проводят незначительную мобилизацию пузыря. Между мочевым пузырем и шейкой иссекают и тупфером отслаивают вниз брюшину переходной складки.

Препарирование сосудистой ножки, состоящей из маточной вены и артерии, выполняют после иссечения заднего листка широкой связки. На сосуды с обеих сторон чуть выше внутреннего зева накладывают по ребру матки клеммы, перерезают ножницами и прочно лигируют.

Шейку матки скальпелем иссекают в форме конуса, обращенного в сторону зева. Края раны дезинфицируют антисептиком, культю ушивают. При необходимости проводят коагуляцию или резекцию слизистой эндоцервикса. Применяют кисетный шов для перитонизации с захватом культей связок, придатков и листков широкой связки.

Ушивают послойно переднюю брюшную стенку. Длительность операции составляет 40-60 мин.

Лапароскопическая ампутация матки

Лапароскопическую операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом в позиции Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола). После нагнетания углекислого газа (создание пневмоперитонеума) с помощью прокола в параумбиликальной области проводят первый троакар с лапароскопом.

Последующие три троакара вводят в подвздошных областях и над лоном. Для облегчения тракции матки в любое нужное положение используют маточный зонд или манипулятор, введенный через шеечный канал. Атравматичными зажимами захватывают в натяжении круглую связку, затем коагулируют и пересекают.

Аналогичную манипуляцию осуществляют с другой стороны.

Крючком или ножницами вскрывают пузырно-маточную брюшину с продолжением разреза на передний листок широкой связки. Браншами ножниц выполняют умеренную диссекцию мочевого пузыря книзу.

Затем препарируют задний листок широкой связки, коагулируют и отсекают маточно-яичниковые связки и фаллопиевы трубы с обеих сторон. Атравматичной иглой прошивают восходящую маточную артерию, завязывают лигатуру с последующей коагуляцией и пересечением проксимальнее зоны перевязки.

Матку электродом отсекают от шейки, проводят гемостаз культи. После надвлагалищной ампутации матки препарат извлекают электромеханической морцелляцией или посредством кольпотомии. Перитонизируют культю, подшивая пузырно-маточную плику к заднему листку широкой связки.

Брюшную полость санируют физраствором, убирают троакары и зашивают умбиликальный прокол. Продолжительность лапароскопической операции составляет 1-2 ч.

Влагалищная субтотальная гистерэктомия

При влагалищной операции пациентку укладывают на столе в литотомическом положении. Вводят заднее вагинальное зеркало, шейку подтягивают щипцами. Скальпелем рассекают на протяжении 3 см переднюю вагинальную стенку по мочепузырной борозде (зона перехода слизистой из влагалища на шейку).

Вскрывают суправагинальную перегородку, в это пространство вводят переднее влагалищное зеркало, которым перемещают мочевой пузырь вверх. После вскрытия пузырно-маточной плики матку фиксируют крючками и вытягивают во влагалище через передний кольпотомический разрез.

Типичным путем отсекают придатки, круглые связки от ребер матки с двух сторон. Боковые маточные отделы освобождают от брюшины. Затем обнажают маточные восходящие артерии с последующим пересечением и лигированием возле внутреннего зева. Матку отделяют, культю шейки и вагинальную рану закрывают узловыми швами.

Длительность вмешательства вагинальным доступом составляет 60-90 мин.

После ампутации матки

Выписку из стационара осуществляют на 6-8 сутки после снятия кожных швов. В отделении проводят антибактериальную, обезболивающую, инфузионную терапию, стимуляцию моторики кишечника при его парезе.

После надвлагалищной ампутации матки рекомендуют носить бандаж и белье из компрессионного трикотажа сроком до 2 месяцев. Шов ежедневно обрабатывают растворами марганцовки или бриллиантовой зелени.

На период 6 недель необходимо отказаться от половой жизни.

Интраоперационные осложнения в виде повреждения мочеточников либо мочевого пузыря при выполнении субтотальной гистерэктомии наблюдаются редко (0,4-0,8% случаев). Повреждения мочеточников, связанные с их перевязкой или пересечением при проведении острой диссекции мочевого пузыря, чаще не диагностируют во время операции.

В отдаленном послеоперационном периоде клинические проявления связаны с формированием гидронефроза, урогематомы или свищей. Внутрибрюшное кровотечение, илеус, перитонит, как осложнения надвлагалищной ампутации матки, наблюдаются реже, чем в 1% случаев.

Циклические менструальноподобные кровянистые выделения возможны при нерадикальном объеме операции и оставлении участка эндометрия.

Стоимость надвлагалищной ампутации матки в Москве

Данное оперативное вмешательство выполняется чаще, чем гистерэктомия или пангистерэктомия, имеет более доступную стоимость, что обусловлено меньшим объемом операции. Производится в стационарных условиях в крупных специализированных и многопрофильных медицинских учреждениях.

Цена надвлагалищной ампутации матки в Москве определяется формой собственности лечебно-диагностической организации, квалификацией оперирующего гинеколога, разновидностью интраоперационного обезболивания и видом доступа.

На общую стоимость лечения влияет программа обследования перед операцией, длительность госпитализации, наличие осложнений и объем терапевтических мероприятий.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/treatment/malignant-tumors-uterus/supra-vaginal-hysterectomy

Надвлагалищная ампутация матки с придатками: ход операции, реабилитация и последствия

Что такое надвлагалищная ампутация матки

В статье выясним, что это такое – надвлагалищная ампутация матки с придатками и без.

При определенных обстоятельствах женщина может услышать решение врача о том, что ей необходимо провести оперативное вмешательство и удалить матку.

Ампутация матки или тотальная гистерэктомия осуществляется в крайне запущенных случаях, когда опробованы все иные методы лечения, либо в ситуации, когда они противопоказаны.

Существуют различные медицинские техники и методы осуществления оперативного вмешательства по удалению органа.

Описание

Надвлагалищная ампутация матки с придатками и без проводится с сохранением маточной шейки. Вопрос удаления придатков решается с учетом возраста женщины и характера заболевания. Данный вид операции, как правило, проводится по настоянию женщины, которая хочет сохранить маточную шейку. При этом иссечение происходит, только если отсутствуют повреждения.

Преимущества

Преимуществами проведения субтотальной гистерэктомии являются:

  • Предотвращение выпадения органов половой системы.
  • Сокращенный реабилитационный период.
  • Сохранение структуры промежности с анатомической точки зрения.

Отсутствие снижения либидо у женщин при ампутации матки с сохранением ее шейки также относится специалистами к одному из преимуществ данного метода. Однако научного обоснования у подобных подтверждений нет. Значительным минусом гистерэктомии являются периодические кровотечения, которые возникают вне цикла. Кроме того, остаток маточной шейки обладает склонностью к озлокачествлению.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками и без не назначается по следующим противопоказаниям:

  • Воспалительные процессы, протекающие в острой форме.
  • Анемия тяжелого течения.
  • Предраковые и фоновые патологии маточной шейки.

Некоторые специалисты считают тотальную гистерэктомию профилактическим методом борьбы с раком маточной шейки. Однако этот способ предотвращении рака эффективен только в том случае, когда женщина способна регулярно проводить контроль состояния оставшейся культи.

Какие существуют виды операции по надвлагалищной ампутации матки с придатками?

Виды операций

Оперативное вмешательство может проводиться в нескольких вариантах – с удалением придатков и их сохранением. Субтотальная гистерэктомия подразделяется на высокую, низкую и типичную в зависимости от обширности пересеченных тканей.

В репродуктивном возрасте удаление придатков у женщины может стать необходимым, если происходят серьезные нарушения в структуре яичников, характеризующиеся эндометриозом, поликистозом, сальпингитом и т. д. Если говорить о периоде пременопаузы, то в этом случае иссечение образований происходит для исключения вероятности их озлокачествления.

Обследование

Прежде чем назначить операцию, специалист предписывает пациентке обследоваться, чтобы оценить состояние здоровья женщины и готовность ее организма к проведению вмешательства. Обследование предполагает следующие пункты:

  • Исследование крови и мочи на общие показатели.
  • Исследование крови на биохимию.
  • Коагулограмма.
  • Исследование крови на ВИЧ и СПИД.
  • Рентгенографическое исследование.
  • Электрокардиограмма.
  • Получение консультации смежных специалистов в зависимости от имеющихся в анамнезе заболеваний.

Обязательным условием проведения операции является исключение противопоказаний. На этапе подготовки к ампутации матки проводится лечение воспалительных процессов. Провести операцию возможно только при условии ремиссии.

Подготовительный этап

Перед надвлагалищной ампутацией матки с придатками женщине необходимо не только сдать все анализы и пройти специалистов, но и посетить психолога, который определит ее внутреннюю готовность к проведению ампутации.

Оперативное вмешательство проводится как под общим наркозом, так и посредством регионарной анестезии. Чаще всего операция назначается с 5 по 14 день менструального цикла. Чтобы предотвратить осложнения после операции, рекомендуются следующие подготовительные меры:

  • Соблюдение диетического питания, предполагающее очищение кишечника перед операцией. Для этого за три дня до назначенного срока следует отказаться от хлебобулочных изделий, жирной и жареной пищи, а также свежих овощей. Непосредственно накануне операции специалисты назначают очистительные клизмы. Если доступ при операции влагалищный, то клизма проводится утром и вечером.
  • Прием пищи в день перед операцией должен быть не позднее, чем за 8 часов.

Если речь идет об экстренных случаях, предварительная подготовка к операции не проводится.

Ход операции по надвлагалищной ампутации матки с придатками и без

Удаление матки в большинстве случаев осуществляется в плановом режиме. Пациентка должна быть осведомлена обо всех плюсах и минусах запланированного вмешательства. Субтотальная гистерэктомия относится к наиболее радикальным вариантам.

Восстановление целостности репродуктивных органов не предусмотрено. Выполняется операция в несколько этапов:

  • Пересечение аппарата связок.
  • Гемостаз.
  • Контроль процесса мочеиспускания через катетер.

Основные методы хирургического вмешательства

Выделяется несколько вариантов проведения гистерэктомии:

  1. Абдоминальный. Ампутация происходит посредством разреза на коже. Доступ осуществляется через зону бикини. Данный метод предпочтителен в случае опухоли большого размера, а также, когда поражению подвергся аппарат связок или отсутствует возможность провести операцию иным методом. Если возникает подозрение на новообразование злокачественного характера, то проводится открытая операция с целью получения доступа ко всем пораженным тканям.
  2. Надвлагалищный метод. Считается наиболее оптимальным и современным методом проведения ампутации матки. Преимуществами данного варианта является небольшая продолжительность операции, низкая вероятность кровопотери и редкость развития осложнений. Операция данным методом предполагает подвижность матки и достаточный объем влагалища. Опухоль не должна быть больше 12 недель.
  3. Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками часто проводится данным способом. При данном пути доступа производится сечение передней брюшной стенки. Преимущество операции заключается в том, что у врача имеется хороший обзор матки и ему удобно выполнять все действия. Однако в данной ситуации пациентке наносится внушительная операционная травма, что часто влечет за собой тяжелые побочные эффекты.
  4. Лапароскопия. Ампутация производится посредством трех уколов в область брюшины. Данный метод требует высокой квалификации специалиста. Специальная видеоаппаратура позволяет дать оценку матке, придаткам и смежным тканям, чтобы осуществить операцию в полном объеме. Плюсами методики является ее малая степень инвазивности, меньшая вероятность развития осложнений, низкий болевой синдром, короткий реабилитационный период. В брюшную полость во время операции вводится специальный газ, который может быть противопоказан пациентке.

Выбор метода проведения ампутации матки зависит от оснащенности клиники оборудованием, а также квалификации врача.

https://www.youtube.com/watch?v=P3g1jyNsPn4

Как проходит реабилитация при надвлагалищной ампутации матки с придатками и без?

Чтобы предотвратить послеоперационные осложнения, рекомендуется следовать таким указаниям:

  • Прием антибактериальных препаратов.
  • Обезболивание по мере необходимости.
  • Планомерная стимуляция кишечника, а также диетическое питание до первого самостоятельного осуществления акта дефекации.
  • Проведение ежедневной обработки швов.
  • В течение двух месяцев необходимо носить бандажи и компрессионное белье.
  • Низкая физическая активность с исключением подъема тяжестей.

После проведения субтотальной гистерэктомии, половую жизнь не рекомендуется вести на протяжении 1,5-2 месяцев. Пациенткам предписано регулярно проводить цитологическое исследование остатков маточной шейки.

Если удалось сохранить яичники, то культя маточной шейки подвергается атаке половых гормонов, сохраняется менструация. Выделения регулярные и не имеют запаха, небольшого объема.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями после проведения резекции матки являются:

  • Геморрагический синдром.
  • Травмирование мочевого пузыря.
  • Перевязка мочеточника.
  • Возникновение гематомы.
  • Тромбоэмболия и тромбоз.
  • Инфекционное заболевание.
  • Синдром преждевременного климакса.
  • Снижение полового влечения.

Наибольшую опасность при надвлагалищном методе удаления матки представляют гематомы и кровотечения.

Каковы последствия надвлагалищной ампутации матки с придатками?

Последствия операции

Ампутация матки не проходит бесследно для женского организма. Наименьшую опасность представляет операция для тех, кто успел реализовать свою детородную функцию или вступил в стадию менопаузы. Когда речь идет о нерожавшей женщине зрелого возраста, подобное решение становится проблемой. Попытка сохранить матку может иметь очень серьезные последствия.

Выделяются также и другие последствия проведения гистерэктомии:

  • Психологические. Самое распространенное явление после удаления матки – состояние депрессии.
  • Потеря возможности зачатия. Следует учитывать, что в случае сохранения яичников возможен вариант суррогатного материнства.
  • Наступление преждевременной менопаузы. Данное явление характерно в случае удаления придатков. Женщинам после операции назначается заместительная гормональная терапия.

Ампутация матки представляет собой сложное хирургическое вмешательство, которое способно оказать влияние на все сферы жизни женщины.

Мы рассмотрели надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Что это такое и ее последствия подробно описаны в тексте.

Источник: https://FB.ru/article/401067/nadvlagalischnaya-amputatsiya-matki-s-pridatkami-hod-operatsii-reabilitatsiya-i-posledstviya

Надвлагалищная ампутация матки, Суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия

Что такое надвлагалищная ампутация матки

Надвлагалищная ампутация матки — удаление тела матки.

СИНОНИМЫ

Суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Надвлагалищная ампутация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками.
  • Типичная надвлагалищная ампутация матки, «высокая» надвлагалищная ампутация матки, «низкая» надвлагалищная ампутация матки.

ПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления.

Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодых пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки.

Во всех остальных случаях производят экстирпацию матки. Иногда надвлагалищную ампутацию матки вынужденно выполняют:

  • при недостаточной квалификации врача, выполняющего вмешательство в экстренных ситуациях (например, гипотоническое кровотечение или ДВС-синдром у акушерских больных, кровотечение, перитонит), и невозможности приглашения соответствующего специалиста для выполнения экстирпации матки;
  • при возникших в ходе операции ситуациях (в том числе анестезиологических), диктующих максимальное ограничение времени оперативного вмешательства;
  • при технических сложностях (тяжёлый инфильтративный процесс), когда хирург не может провести полный объём (экстирпацию матки), а продолжение операции «во что бы то ни стало» чревато более тяжёлыми последствиями для пациентки (массивное кровотечение, травма мочевого пузыря, мочеточников, летальность), чем временное ограничение объёма вмешательства.

В таких случаях при необходимости (кровотечение, прогрессирование гнойного процесса) в дальнейшем выполняют релапаротомию, экстирпацию культи шейки матки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

  • Острые воспалительные заболевания любой локализации, в том числе острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.
  • Фоновые и особенно предраковые заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, эндометриоз и ВЗОМТ (адекватный объём операции в таких случаях — экстирпация матки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные для любого хирургического стационара.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартное общеклиническое обследование. Основное внимание необходимо уделить оценке состояния шейки матки.

Обязательна расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП.

При обнаружении анемии — её коррекция, при наличии экстрагенитальных заболеваний — оперативное вмешательство в стадии компенсации (ремиссии).

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Предпочтительно использование эндотрахеального наркоза, регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, комбинированной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Этапы надвлагалищной ампутации матки:

  1. пересечение и перевязка круглых связок;
  2. мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);
  3. рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки;
  4. пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см);
  5. отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом;
  6. накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал — викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки;
  7. окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно — это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают);
  8. перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный — пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий;
  9. проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Интраоперационные осложнения:

  • Повреждение мочевого пузыря, мочеточников — эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов.
  • Кровотечение, формирование гематом — более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость — параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза — обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки.

Послеоперационные осложнения:

  • кровотечение;
  • формирование гематом.

При возникновении подобных осложнений после операции надвлагалищной ампутации матки показана релапаромия. При поздней диагностике, нагноении гематом — релапаротомия, экстирпация культи шейки матки, санация и дренирование малого таза.

Инфекционные послеоперационные осложнения:

  • раневая инфекция;
  • перитонит и сепсис;
  • тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства).

При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений.

Целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.

При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2 г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Ведение послеоперационного периода такое же, как после экстирпации матки (см. главу «Экстирпация матки»). Особенности — не нужно проводить спринцевания влагалища, возможна более ранняя выписка (на 5–6е сутки).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

  • Ношение бандажа и компрессионного белья не менее 2 мес после операции.
  • Исключение половых контактов в течение 6 нед.

При наличии любых осложнений надвлагалищной ампутации матки — немедленное обращение в стационар, где проводили операцию, при невозможности — в любой другой гинекологический стационар.

Источник: Гинекология – национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Источник: http://www.MedSecret.net/ginekologiya/hirurgiya-g/42-amputacija-matki

Все о медицине
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: