Чадс васк хас блед шкала

Шкала CHA2DS2-VASc: что это такое, расшифровка и лечение отклонений

Чадс васк хас блед шкала

По данным Всемирной организации здравоохранения, первое место по заболеваемости среди людей зрелого и пожилого возраста занимают болезни сердца и сосудов, а инфаркты и инсульты уносят огромное количество жизней. Ежегодно регистрируются до 6,5 миллиона случаев ишемических инсультов, летально заканчивается каждый пятый случай. В течение года у 50% больных отмечаются рецидивы и повторные случаи.

В связи с этим многие профильные ассоциации неврологов и кардиологов разрабатывают огромное количество таблиц, шкал для оценки риска развития заболеваний и их осложнений, сотрудничают с фармацевтическими фирмами в разработке новых препаратов для профилактики и лечения.

Метод оценки риска инсульта

Учитывая огромную экономическую нагрузку на бюджет и большую летальность, профилактика острых нарушений мозгового кровообращения является приоритетным направлением в медицине. Разработано несколько шкал для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее популярными являются SCORE, ABCD, ESH/ESC, ESRS, CHADS2 и CHA2DS2-VASc.

Европейская шкала для расчёта риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет

Риск возникновения тромботических процессов у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно выше среднестатистического. Это связано с замедлением течения крови из левого предсердия и застоем в его ушке.

В таких условиях повышается способность тромбоцитов к адгезии, возникают различные по размеру тромботические эмболы.

Они через сосудистое русло попадают к головному мозгу и перекрывают просвет сосудов, вызывая ишемическое поражение тканей.

Для пациентов с фибрилляцией предсердий и другими аритмиями, Европейские кардиологические и неврологические сообщества рекомендуют шкалу cha2ds2 vasc. В отличие от остальных, в ней учитываются пол, возраст, наличие патологии сердечно-сосудистой системы.

Как же использовать эту шкалу? При наличии нижеперечисленных факторов добавляют по 1 баллу:

  • Хроническая сердечная недостаточность любой степени тяжести, снижение сердечного выброса ниже 40%.
  • Артериальная гипертензия (уровень систолического давления выше 140 мм рт. ст.), медикаментозно достигнутый нормальный уровень АД.
  • Сахарный диабет первого и второго типа.
  • Атеросклероз и/или инфаркт миокарда, другие сосудистые заболевания.
  • Женский пол (при наличии других факторов риска).
  • Возраст от 65 до 75 лет.

Перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки, инсульты, а также возраст более 75 лет оцениваются по 2 балла.

Необходимо уточнить, что в данной шкале не оцениваются такие факторы риска, как:

  • наличие ожирения;
  • метаболического синдрома;
  • курение и злоупотребление алкоголем;
  • повышение уровня холестерина;
  • нестабильное психоэмоциональное состояние;
  • частые стрессы.

Они могут значительно повысить индивидуальную вероятность развития гемодинамических нарушений.

Интерпретация результатов

Оценку риска инсульта по шкале чадс васк 2 производят согласно сумме всех баллов:

  1. При отсутствии отягощающих факторов (сумма баллов равна нулю) – риск инсульта составляет 0% (низкий).
  2. Если в результате индекс равняется 1-1,3% (средний риск).
  3. О высокой вероятности развития ишемического инсульта свидетельствует значение от 2 до 9 баллов (у более 15% развиваются осложнения).

Риск развития недуга

Следует отметить, что данная система оценки является довольно эффективной, так как позволяет оценить процентное значение. Однако большинству пациентов может понадобиться дообследование с использованием инструментальных и лабораторных методов (доплеровское и ультразвуковое исследование сосудов, магниторезонансная томография, анализ свертывающей системы крови).

Обычно оценка проводится семейным врачом, кардиологом или терапевтом. Но существуют онлайн-калькуляторы, позволяющие самостоятельно определить индивидуальный риск развития инсульта. Следует отметить, что подбор препарата, его дозировки и контроль эффективности осуществляется строго под контролем доктора.

Рекомендации по терапии

В соответствии с рекомендациями, разработанными Европейским сообществом кардиологов, на основании шкалы cha2ds2-vasc, пациентам с низким риском развития инсульта назначение дополнительной терапии антикоагулянтами не требуется. Им достаточно назначение стандартной терапии – Ацетилсалициловой кислоты (75 -325 мг) и/или Клопидогреля (75-150 мг).

Пациенты, имеющие средний риск, должны получать системную антикоагулянтную терапию Варфарином (антагонист витамина К). Разрешено также назначения Аспирина и Клопидогреля в терапевтических дозировках.

При значении индекса от 2 до 9 баллов для профилактики тромботических осложнений назначают прямые ингибиторы факторов свертывания: Дабигатран (действует на тромбин), Ривароксабан, Апиксабан (блокируют фактор Ха).

Часто используемые в нашей стране препараты с антикоагулянтным действием:

  1. Варфарин.
  2. Варфарекс.
  3. Синкумар.
  4. Фенилин.

Длительность лечения – 3 месяца. При достижении желаемого эффекта препараты отменяют, постепенно снижая дозировку.

Перед назначением антикоагулянтов, врач обязательно должен оценить наличие противопоказаний:

  • значительное нарушение функции печени и почек;
  • геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение в анамнезе;
  • лабильное значение МНО;
  • злоупотребление алкоголем и никотином;
  • гематологические нарушения (анемия, тромбоцитопения);
  • наличие онкологических заболеваний.

При лечении антикоагулянтами обязательно следует контролировать показатель МНО (международное нормализованное отношение), что позволяет контролировать эффективность препаратов. Проводить анализ нужно ежемесячно. Нормальным значением, которое свидетельствует о достаточном уровне профилактики тромбоза, инфаркта и инсульта является значение 2,0-3,0.

Результат менее 2 свидетельствует об отсутствии антитромботического эффекта. Высокие значения (выше 3) являются показанием к пересмотру терапии и повторному подбору дозировки так, как значительно повышают вероятность кровотечений и геморрагического инсульта. Контролировать МНО в начале лечения следует каждые 3-4 дня, зачем – ежемесячно.

Прибор для контроля МНО

В заключение, хотелось бы отметить, что довольно большая часть факторов риска является модифицируемыми. При соблюдении профилактических мер можно избежать длительного и дорогостоящего лечения.

Высокий уровень смертности и заболеваемости является проблемой многих стран. Даже в развитых странах летальность от инсультов достигает 45%. Поэтому необходимо использовать данный метод для оценки уровней риска развития этих патологий и их осложнений для разработки более эффективных методов профилактики.

(5 , 4,40 из 5) Загрузка… Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

  • 2009 – 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
  • 2014 – 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
  • 2017 – наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией. У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Источник: https://simptomov.com/kardio/terapiya-03/diagnostika/cha2ds2-vasc/

Шкала cha2ds2vasc для оценки риска инсульта при мерцательной аритмии – Инсульт Инфо

Чадс васк хас блед шкала

Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий [1] Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.

CHA2DS2-VASc является акронимом для:

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
Age – возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
Age– возраст 65–74 лет, 1 балл
Sex category – пол (женский), 1 балл.

Максимальное число баллов по шкале CHADS2 составляет 6, в то время как по шкале CHA2DS2-VASc – 9.
В 2010 г.

шкала CHA2DS2-VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества [2], которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т.к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.

Действительно, шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, модифицирующих риск инсульта, и была валидизирована на нескольких больших независимых когортах [3, 4].

Особо следует отметить недавнее валидационное исследование, использовавшее общенациональные данные по 73538 госпитализированным больным с мерцательной аритмией, не принимавших антикоагулянты.

На протяжении года наблюдения, у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системного эмболизма по шкале CHADS2 составила 1,67 на 100 больных в год, а по шкале CHA2DS2-VASc –0,78.

[5] Таким образом, те больные, которые были отнесен в категорию «низкого риска» по шкале CHA2DS2-VASc, имели «действительно низкий риск» развития системного эмболизма, и CHA2DS2-VASc лучше, чем CHADS2 идентифицировала этих пациентов. На протяжении 10 лет наблюдений, с-статистика составила соответственно 0,812 для шкалы CHADS2 и 0,888 для шкалы CHA2DS2-VASc, следовательно, шкала CHA2DS2-VASc также точнее, чем CHADS2, предсказывает «высокий риск».

Шкала CHA2DS2-VASc была впервые представлена Г.И. Липом (G.Y. Lip),профессором университета Бирмингема, с соавт. в 2010 г.

Либо умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ менее 40%)

Нет

Есть

Гипертоническая болезнь

АД постоянно>140/90 ммрт. ст., либо контролируемая гипертония на медикаментах

Нет

Есть

Шкала CHA2DS2VASc

Шкала CHA2DS2VASc является простым и доступным методом для оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Шкала является дальнейшим развитием шкалы CHADS2, в которую добавлены дополнительные факторы риска развития инсульта.

CHA2DS2-VASc это аббревиатура, образованная из начальных букв английских словосочетаний:

  • Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность
  • Hypertension– гипертоническая болезнь
  • Age– возраст старше 75 лет,
  • Diabetes mellitus – сахарный диабет
  • Stroke–инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе
  • Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты)
  • Age– возраст 65–74 лет
  • Sex category – пол (женский)

Оценка риска проводится по следующим таблицам. По имеющимся у пациента с фибрилляцией/трепетанием предсердий факторам риска проводится подсчет баллов.

Фактор рискаБаллы
  Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе  2
  Возраст ≥75 лет  2
  Артериальная гипертензия  1
  Сахарный диабет  1
  Инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения  1
  Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)  1
  Возраст 65-74 года  1
  Женский пол  1

В зависимости от набранных баллов оценивается ожидаемая частота инсультов за год…

Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VAScОжидаемая частота инсультов за год
  0  0.0 %
  1  1.3 %
  2  2.2 %
  3  3.2 %
  4  4.0 %
  5  6.7 %
  6  9.8 %
  7  9.6 %
  8  6.7 %
  9  15.2 %

И рекомендованная антитромботическая терапия.

Категория рискаБаллы по шкале CHA2DS2- VAScРекомендованная антитромботическая терапия
  1 “крупный” фактор риска или ≥2 клинически значимых “не крупных” факторов риска  ≥2  Антагонист витамина К (например, варфарин) с целевым МНО 2.5 (2.0-3.0)*
  1 клинически значимый “не крупный” фактор риска  1  Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг в сутки
  Нет факторов риска  0  Аспирин 75-325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно)

Примечание: * при механических протезах клапанов сердца целевое МНО может быть выше.

Источник:

Фибрилляция предсердий (ФП). Антитромботическая терапия. | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция “Кардиология и визуализация в кардиохирургии”

Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Примерно каждый 5-6-й инсульт возникает вследствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии.

При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости.

При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития.

Самый простой метод для быстрой начальной оценки риска инсульта – это индекс CHA2DS2-VASc.

C(congestive heart failure) = сердечная недостаточность1 балл
H(hypertension) = артериальная гипертония1 балл
A(age) = возраст ≥ 75лет2 балла
D(diabetes mellitus) = сахарный диабет1 балл
S2(stoke) = перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии2 балла
V(Vascular disease) = сосудистые заболевания, к примеру заболевания периферических артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей), инфаркт миокарда, атеросклероз аорты1 балл
A(Age 65–74 years) = возраст от 65 до 74лет1 балл
Sc(Sex) = пол женский1 балл

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по терапии.

Индекс CHA2DS2-VAScРиск инсульта в %РискАнтикоагулянтная терапияРекомендации
низкийАнтитромботическая терапия не показана или АспиринАспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства.Предпочтительно не применять антитромботические препараты.
11.3среднийПероральные антикоагулянты или аспиринОральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатранили Аспирин 75-325мг ежедневно. Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином.
22.2высокийПероральные антикоагулянтыПероральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран, апикасабан, ривороксабан
33.2
44.0
56.7
69.8
79.6
86.7
915.2

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП в профилактике инсультов.

Антагонисты витамина К (варфарин).

Применение антагонистов витамина К привело к снижению относительного риска ишемического инсульта на 67%.

Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП требует поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0-3,0.

Одной из важных проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая вариабельность МНО в организме человека, в результате их взаимодействия с пищей, лекарствами и алкоголем.

Если МНО находится ниже целевого диапазона (

Лечение аспирином приводит к снижению частоты инсульта на 19%. Доза аспирина значительно отличалась в разных исследованиях, подбирается имперически от 75 до 325 мг/сут. С фармакологической точки зрения аспирин уже в дозе 75 мг вызывает практически полное ингибирование агрегации тромбоцитов.

Прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан).

Сравнение с группой антагонистов витамина К показано некоторое снижение частоты инсульта и системных эмболий, при сопоставимой частоте больших кровотечений. Препараты рекомендуются при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Не требуют лабораторного контроля за показателями МНО.

Перед началом антикоагуляционной терапии необходимо оценить риск кровотечений. Разработан новый простой индекс риска кровотечения – HAS-BLED.

H (hypertension) = артериальная гипертония 1 балл A (abnormal renal / liver function) = нарушение функции печени или почек) по 1 баллу за каждый S (Stroke) = инсульт в анамнезе 1 балл B (Bleeding history or predisposition) = кровотечение в анамнезе или склонность к нему 1 балл L (Labile INR) = лабильное МНО 1 балл E (Elderly) = возраст старше 65 лет 1 балл

D (Drugs / alcohol concomitantly) = прием некоторых лекарств / алкоголя по 1 баллу за каждый

Источник:

Методы оценки риска инсульта

К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) принято относить ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Инсульт (И) – это гетерогенный клинический синдром повреждения головного мозга, связанный с острым нарушением центральной или церебральной гемодинамики.

Проблема предупреждения инсульта (И) стала особенно острой в последние десятилетия, когда тенденция к росту заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) стала очевидной. В настоящее время в мире каждая 10-я смерть связана с инсультом – всего около шести миллионов случаев ежегодно [1].

Нагрузка от инсульта (комплекс медицинских, социальных и финансовых проблем) ложится непомерным бременем на системы здравоохранения и экономически развитых стран и стран с низким уровнем доходов. Лечение больного, пострадавшего от инсульта, обходится примерно в 10 раз дороже, чем лечение больного с инфарктом миокарда [2].

Профилактика инсульта, (как первичная, так и вторичная), требует значительных организационных усилий, новых методов диагностики, дорогостоящих лекарств. Это сказывается на доступности медицинской помощи и эффективности профилактически. В итоге, распространённость И в странах с низким и средним уровнем доходов примерно в 2 раза выше, чем в странах с развитой экономикой.

Заболеваемость инсультом в Китае за последние 20 лет увеличилась на 50% и почти весь этот рост пришелся на период экономического развития страны [2]. Летальность от инсульта (отношение умерших к числу заболевших) зависит от состояния неотложной помощи и способности системы здравоохранения обеспечивать дальнейшее лечение больного и его реабилитацию.

Источник: https://insultinfo.ru/profilaktika/shkala-cha2ds2vasc-dlya-otsenki-riska-insulta-pri-mertsatelnoj-aritmii.html

5 самых полезных оценочных шкал в практике терапевта и семейного врача

Чадс васк хас блед шкала

Медицинские шкалы, опросники, тесты — детище страховой медицины. Там проблема объективизации, подтверждения и валидизации врачебных диагнозов и назначений стоит на первом месте. Однако их удобство, простота, высокая степень стандартизации делают их прекрасным помощником любого практикующего врача. В этой статье мы поговорим о «больших» терапевтических шкалах.

История возникновения всех медицинских шкал имеет много общего.

Как правило, после анализа крупных исследований, в результате взаимодействия двух наук: медицины и математики (статистики), рождается некая «идеальная» математическая модель человека с определенным набором качеств, соответствующих определенному проявлению (степени, стадии, риску развития) болезни. При достаточном количестве пациентов и правильной методологии вы легко можете создать свою шкалу. Но пока Вы этого не сделали, представляю список «чужих», наиболее полезных.

№1 Шкала SCORE

SCORE ( Systematic CОronary Risk Evaluation ) — не просто таблица, а целая концепция суммарного сердечно-сосудистого риска, сформулированная в 90-х гг. ХХ века. Фундаментом для шкалы послужили данные когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы с общей численностью 205 178 человек.

Основанная на оценке пяти факторов, она используется только в первичной профилактике и определяет риск смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение последующих 10 лет. В своем современном виде предложена в 2003 году.

За время своего существования нашла отражение в руководствах и протоколах по артериальной гипертензии многих стран мира.

В данных случаях расчет по шкале SCORE не нужен:

  1. Установленный диагноз сердечно-сосудистого заболевания
  2. Сахарный диабет 1 и 2 типа.
  3. Повышение уровня общего холестерина выше 8,0 ммоль/л или АД больше 180/110 мм рт.ст.

Данные состояния по определению сопровождаются высоким ССР.

№2. Шкала FINDRISC

FINDRISC ( The Finnish Diabetes Risk Score )-шкала, разработанная Финской Ассоциацией Диабета под руководством Jaakko Tuomilehto, в результате анализа крупного исследования FINDRISK ( 6236 участников ), стартовавшего в далеком 1987 году. Она позволяет оценить 10-летний риск сахарного диабета (СД) 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), с 85% точностью.

По словам самого автора, главными приемуществами шкалы является:

  1.  Простота и доступность.
  2. Может быть использована лицами без медицинской подготовки.
  3. Замечательное средство для ознакомления людей с факторами риска сахарного диабета
  4. Акцентирует внимание на важности здорового образа жизни.

№3. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

MMSE ( Mini-Mental State Examination ) является наиболее широко распространенной методикой для скрининга и оценки тяжести деменции. Представляет из себя опросник, состоящий из 30 пунктов. С момента своей разработки( 1975 год ), в шкалу неоднократно вносились изменения.

Следует отметить, что диагностическая чувствительность этой методики не является абсолютной, а носит в определенu0013ной степени избирательный характер. Чувствительность данного теста ниже при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур иили лобных долей головного мозга.

№4. Шкала HAS-BLED

HAS-BLED ( Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly, Drugs or alcohol concomitantly ).

Разработана в 2010 году группой ученых Маахстриского университета под руководством Рона Пистерса. Используется для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года.

Шкала содержит 9 пунктов, каждый оценивается в 1 бал. Каждый пункт данной шкалы — отдельный фактор риска развития кровотечения, 2 и более бала являются противопоказанием у назначению антикоагулянтов.

№5. Шкала CHA2DS2-VASc и CHADS2

Антогонисты шкалы HAS-BLED, они используются для определения риска развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий ( неревматического генеза ). Разница между ними приведена ниже.

Фактор рискаCHA2DS2CHA2DS2VASc
Сердечная недостаточность
Артериальная гипертензия
Женский пол
Диабет
Заболевание сосудов
Возраст 65-74 г.
Возраст > 75 лет
Инсульт/ТИА в анамнезе
Максимальное количество69

Последние исследования говорят в пользу шкалы CHA2DS2VASc, которая появилась относительно недавно и похоже вскоре полностью заменит CHA2DS2: с 2012 года она используется в рекомендациях Европейского общества кардиологов.

Амереканское общество кардиологов с 2014 года также рекомендует CHA2DS2-VASc. Шкала характиризуется простотой интерпретации полученных дынных, что позволяет успешно использовать в своей практике каждому семейному врачу.

В заключение не могу не упомянуть о замечательном онлайн ресурсе mdcalc,  с удобным интерфейсом и массой медицинских  калькуляторов, шкал, таблиц и комментариев к ним.

Поделитесь новостью:

Array( [0] => https://massmedika.in.ua/wp-content/uploads/2015/03/Alex_Kovalenko_drawings_scores.png [1] => 800 [2] => 580 [3] => )

Источник: https://massmedika.in.ua/5-%D1%81%D0%B0%D0%BC%D1%8B%D1%85-%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D1%88%D0%BA%D0%B0%D0%BB-%D0%B2-%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82/

Все о медицине
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: